學生安全承諾書

時間：2022-08-14 15:05:37 安全承諾書我要投稿

精選學生安全承諾書范文匯總8篇

　　在現(xiàn)實社會中，用到承諾書的地方越來越多，相比于口頭承諾，承諾書的約束力更強。那么你有了解過承諾書嗎？下面是小編整理的學生安全承諾書8篇，歡迎閱讀與收藏。

精選學生安全承諾書范文匯總8篇

學生安全承諾書篇1

　　本次外出前學校已對本人進行相關安全教育，本人鄭重承諾在外出期間嚴格遵守以下規(guī)定，規(guī)范自己的言行，嚴守紀律，若出現(xiàn)意外事故和傷害，由本人負責，特作如下承諾：

　　一、本人自愿參加本次活動，加強自我保護、自我防范意識，樹立“安全第一”的思想。

　　二、集體外出活動期間保證遵守國家法律法規(guī)、企業(yè)或公司規(guī)章、校紀校規(guī)，遵守社會公德，做文明人、講文明話、干文明事，自覺維護學校和大學生形象。

　　三、尊重當?shù)厝罕娒袼琢晳T，遵守景區(qū)管理規(guī)定，愛護自然景觀和人文景觀。

　　四、自覺服從帶隊教師的安排，聽從指揮，服從管理；不許隨便議論活動單位的有關問題，如有意見和建議，應向帶隊老師提出，由帶隊老師反映。

　　五、按規(guī)定時間和地點集體活動，不單人擅自行動，出現(xiàn)意外事件及時向帶隊人報告。

　　六、遵守安全教育會議提出的相關要求和規(guī)定；團結友愛，文明禮貌，尊敬師長。

　　七、不酗酒鬧事、聚眾斗毆和涉足娛樂場所，不進行攀巖、探險、私自下水游泳等危險性活動。

　　八、保證不擅自脫離隊伍，一定按時隨隊返回學校。

　　九、注意飲食衛(wèi)生，不飲食過期、變質(zhì)食品和飲料等，以防疾病發(fā)生。

　　十、不帶火種進山，預防火災發(fā)生。

　　十一、自愿承擔不遵守上述承諾或發(fā)生意外事故所造成的一切后果。

　　此安全承諾書一式兩份，經(jīng)學生本人簽字確認后，一份由學生本人留存，另一份由活動組織者保留備查。

　　承諾人簽名（全體外出人員）：

　　年月日

學生安全承諾書篇2

　　根據(jù)《教育部關于進一步加強高等學院學生公寓管理的若干意見》、《教育部關于切實加強高校學生住宿管理的通知》規(guī)定，學生因特殊情況特向?qū)W校申請自行在校外住宿。為明確學生本人與學校的責任，并有利于學校對學生的管理，本人特向?qū)W校保證做到如下各方面：

　　一、本人因《河北機電職業(yè)技術學院在校學生走讀申請表》所述原因堅持走讀。

　　二、走讀期間保證自己的人身安全及財產(chǎn)安全，如發(fā)生一切人身傷亡及財產(chǎn)損失，以及發(fā)生民事、刑事案件，由本人自負，與學校無關。

　　三、走讀時保證定期向所在學院匯報個人情況，保持通訊聯(lián)絡隨時暢通。如住所地址及聯(lián)系方式發(fā)生變化隨時告知學院及輔導員老師。能夠自覺遵守國家法律和法規(guī)，不做有違社會公德和學校聲譽的事。保證增強安全防范意識和自我保護意識。家長隨時了解在外住宿情況，切實履行教育與監(jiān)督責任。

　　四、本人保證不會因走讀耽誤正常的教學活動及學校各項活動安排。

　　五、本人如有下列情況之一，接受學校給予的紀律處分，情節(jié)嚴重的給予嚴重警告直至開除學籍處分。

　　1、在走讀期間有違法、違紀行為的;

　　2、提供虛假證明騙取走讀的。

　　六、如遇國家有關規(guī)定發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急狀態(tài)等特殊情況，本人執(zhí)行學校有關規(guī)定和要求，并自負由此引起的一切經(jīng)濟損失。

　　七、本人如有其他違反校規(guī)、校紀情況的，服從學校根據(jù)《××××××××學院學生違紀處分條例》相應條款給予處理。

　　學生姓名簽名(指摸)：

　　家長姓名簽名(指摸)：

學生安全承諾書篇3

　　認真貫徹落實《國務院辦公廳關于實施農(nóng)村義務教育學生營養(yǎng)改善計劃的意見》(國辦發(fā)+【20xx】54號文件)和中央、省、市、縣農(nóng)村義務教育學生營養(yǎng)改善計劃會議文件精神，自開展學生營養(yǎng)餐工程以來，我校非常重視學生營養(yǎng)餐管理工作。現(xiàn)將前期工作總結如下：

　　一、加強組織領導

　　我校始終把營養(yǎng)餐放在學校工作的重點，學校成立了營養(yǎng)餐工作管理領導小組，并由專人負責營養(yǎng)餐工作，全體教師為成員的學校班子成員實施營養(yǎng)餐領導小組，制定了切實可行的方案，對實施營養(yǎng)餐工作認真準備，周密安排，精心布置，為學生營養(yǎng)餐改善奠定了堅實的基礎。

　　二、具體實施情況

　　1.我校在校學生人數(shù)為169人，在實施營養(yǎng)餐過程中供餐方式為學校食堂供餐，由各班主任教師組織分發(fā)營養(yǎng)餐，自9月21日起，我校實施營養(yǎng)餐開展得規(guī)范有序。

　　2.學校結合實際，因地制宜制定了供餐食譜，由于購買困難等原因，主要食材向當?shù)乩习傩召徺I為主，并做到一菜一湯，并保證每餐都有肉。

　　3.學校統(tǒng)一購置廚具、冰箱，本著“節(jié)儉、安全、衛(wèi)生、實用”的原則，改善基礎設施，為學生在校就餐提供基本條件。

　　4.學校食堂建立健全食品安全管理制度，規(guī)范食品采購、儲存、加工、留樣等環(huán)節(jié)的管理，落實食品安全保障措施，每天安排專人負責，輪流對食品安全工作的監(jiān)督，尤其是留樣環(huán)節(jié)，我校嚴格按照規(guī)定內(nèi)冷藏存放72小時以上，學校負責人輪流付費陪餐，做好相關記錄。

　　5.建立食堂安全事故應急處理，設立食堂安全監(jiān)督舉報電話等。

　　三、存在的主要困難和問題

　　1.由于我校交通不便，對食材的購買等不甚方便，主要在得磨街天購買，就存在有的星期錯開了趕場天，貯存不便;

　　2.食堂設施也有待完善。沒有規(guī)范合理的用餐場所，只能在教室時就餐;

　　3.學生用餐時間過長，教師都餓著肚子監(jiān)督學生就餐;

　　4.教師人數(shù)少，又要負責采購，所需要做的資料過多，普遍反映連續(xù)工作太累，過于疲憊。

　　總結三：下谷坪民族學校學生營養(yǎng)餐試點工作總結

　　下谷坪民族學校及所屬板橋小學是神農(nóng)架林區(qū)中小學生營養(yǎng)改善計劃試點學校，試點工作在上級部門正確領導和社會各界的有力監(jiān)督下，從20xx年11月1日開始，我校學生營養(yǎng)改善計劃工作十分順利、安全、有序，沒有發(fā)生一起針對營養(yǎng)餐的安全事故。同時也得到了全鄉(xiāng)人民的肯定和認可。今后我們將繼續(xù)努力扎實工作，堅決把營養(yǎng)改善計劃這一民生工程辦成安全工程、民心工程、德政工程。

　　一、基本概況

　　1、營養(yǎng)餐享受對象：下谷坪民族學校、板橋小學在校全體中小學生(不包含幼兒園學生)。享受營養(yǎng)餐的學生總數(shù)為358人，其中下谷坪民族學校279人，板橋小學79人。

　　2、實施時間：按照上級要求，我校于20xx年11月1日起正式實施，凡學生在校期間，每天上午10:30至10:50，以課間餐的形式，發(fā)放到每位學生的手中。

　　3、供餐步驟、模式和供餐內(nèi)容。鑒于學校食堂就餐條件及學生實際營養(yǎng)需要，我校實施的是“蛋奶工程”,每生每天提供一蛋一奶，即一盒容量為200毫升的伊利純牛奶和一個煮雞蛋。由林區(qū)教育局向具備資質(zhì)的企業(yè)購買純牛奶和生雞蛋，生雞蛋經(jīng)過學校食堂煮熟后在和牛奶一起放給學生。

　　二、工作開展情況

　　(一)高度重視，切實加強對學生營養(yǎng)改善計劃工作的組織領導。神農(nóng)架林區(qū)人民政府、林區(qū)教育局高度重視營養(yǎng)改善計劃工作，各級領導多次聽取試點準備工作情況匯報。成立了以汪鴻波副區(qū)長組長的神農(nóng)架林區(qū)義務教育學生營養(yǎng)改善計劃工作領導小組，學校也成立了工作專班，全面負責該項工作的落實情況。11月1日在下谷坪民族學校隆重舉行試點啟動儀式，營養(yǎng)改善計劃工作正式啟動。此后，教育局領導又多次深入我校檢查和指導營養(yǎng)餐的實施情況。

　　(二)廣泛宣傳，營造全校上下關心學生營養(yǎng)改善計劃工作的良好氛圍。營養(yǎng)改善計劃實施之前，學校主辦了一期營養(yǎng)計劃政策宣傳專欄，宣傳了黨的這一惠民工程。學校充分利用廣播、黑板報、櫥窗、標語等形式對營養(yǎng)餐營養(yǎng)價值、食用方法、衛(wèi)生知識等全方位地宣傳，提高了全社會的知曉度。

　　(三)建章立制，探索形成學生營養(yǎng)改善計劃工作的統(tǒng)籌機制。一是出臺了一系列“試點”方案。明確了各部門職責，細化了工作措施。二是加強營養(yǎng)餐入庫、出庫及領取等方面的賬目管理。確保營養(yǎng)餐物品如實發(fā)放到學生手中。三是建立學生實名制信息系統(tǒng)，確保“一生一籍”，時刻掌握學生變動情況，為學生營養(yǎng)餐提供了真實可靠的數(shù)據(jù)。四是制定學生營養(yǎng)改善計劃工作監(jiān)管流程圖，明確各部門的監(jiān)管職責，為學生營養(yǎng)餐食品安全提供了制度保障。

　　(四)精心安排，認真抓好學生營養(yǎng)改善計劃實施工作。

　　一是把好牛奶和雞蛋的入庫關。學校安排了兩名(陳部欲、黃玉蘭)人員負責牛奶和雞蛋的驗收入庫工作。每次入庫都有送貨人和收貨人雙方的簽字，都有批次產(chǎn)品質(zhì)量檢查報告單。我們把入庫工作的重點放在查驗批次產(chǎn)品合格證明，核對數(shù)量，逐一檢查牛奶和雞蛋的外觀是否完好等方面，決不讓問題牛奶和問題雞蛋到學生的手中，確保學生吃的安全、喝的放心。二是嚴把牛奶和雞蛋的儲存關。學校建有專門的營養(yǎng)餐儲存室，按照離地15公分、離墻20公分的原則，進行防潮儲存。并建立有效期檔案和批次食品留樣。實行按配送時間先后進行發(fā)放的辦法，確保送到學生手中的牛奶和雞蛋是在有效期之內(nèi)的。三是把好牛奶和雞蛋的出庫關，確保發(fā)放過程的公開透明。每次領取都有班主任進行總量簽字，發(fā)放到學生手中時，又由學生逐一簽字。堅持不多發(fā)一盒牛奶、不多發(fā)一枚雞蛋，也不漏發(fā)一名學生。學校各班級都由班主任負責到營養(yǎng)餐存儲室，根據(jù)當日班級實際到校學生數(shù)領取牛奶。雞蛋在前一天天晚上由專門人員送往學生食堂。在早上八點半由食堂工作人員對雞蛋進行清洗后進行熟食加工，并保溫保存。在上午課間操后將熱雞蛋和牛奶放放到學生手中，讓學生在教室內(nèi)集中食用。四是做好餐后監(jiān)管。學校每天安排一名教師陪餐，教師陪餐所需費用按照每餐三元錢的標準，由學校在學期結束時統(tǒng)一收取。同時學校建立了營養(yǎng)餐餐后不良反應匯報制度。各班都安排有一名生活委員負責將用餐情況進行登記，對不良反應進行登記，并及時反饋到班主任和學校。學校將根據(jù)實際情況采取相應處置措施。五是對餐后垃圾進行回收處理。各班都將空牛奶盒子進行集中統(tǒng)一存放，到一定數(shù)量后聯(lián)系垃圾回收人員到學校進行回收。所得收益用作班費開支。雞蛋殼則由農(nóng)家回收后用作飼料。

　　(五)加強監(jiān)管與督查，確保學生營養(yǎng)改善計劃工作的安全運行。一是加強對供餐企業(yè)的監(jiān)管。林區(qū)教育局“勤辦”除與供餐企業(yè)簽訂目標責任書外，還要求供餐企業(yè)簽訂了《承諾書》，加強了對供餐企業(yè)的監(jiān)管。二是加強對學校工作的督查。林區(qū)教育局組成督查組對我校營養(yǎng)餐工作開展情況多次進行督查和指導。三是落實責任制和責任追究制。在“營養(yǎng)餐”實施過程中，針對發(fā)現(xiàn)的問情況，限期整改。

　　(六)板橋小學營養(yǎng)餐實行獨立建賬，獨立管理，做到權責分明。下谷坪民族學校不定期地組織人員對板橋小學的營養(yǎng)餐實施情況進行督查。

　　三、存在問題

　　一是對供餐企業(yè)的管理。雖然各職能部門按職責權限已對“營養(yǎng)餐”涉及食品進行了監(jiān)管，也取得了一定成效，但企業(yè)供餐原材料采購、生產(chǎn)、企業(yè)倉儲及出廠等環(huán)節(jié)仍缺乏有效監(jiān)管，食品配送對接監(jiān)管仍存漏洞。二是工作人員待遇問題。目前，我校學從事學生營養(yǎng)餐的工作人員都是由一線教師兼任，工作量大，任務繁重。但因上級沒有相關政策，解決他們的待遇問題存在困難。三是食品單一問題。我校供餐內(nèi)容為一蛋一奶，學生長期食用，普遍反映有厭食現(xiàn)象，并造成浪費。四是進入冬季，學生不愿意喝冷的牛奶，尤其是感冒期間的學生和生理期間的女生不宜飲用冷牛奶。

　　四、20xx年春季學期營養(yǎng)餐工作打算

　　一是總結上學期營養(yǎng)改善計劃工作實施過程中的經(jīng)驗教訓，并在本學期加以借鑒。二是加大對供餐企業(yè)各環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度。供餐企業(yè)各個環(huán)節(jié)的節(jié)點還存在監(jiān)管疏漏，切實把工作做好，真正做到無縫對接。三是咨詢學生營養(yǎng)改善技術專家的意見和建議，征求有關營養(yǎng)餐食品種類的意見，經(jīng)上級領導批準，解決營養(yǎng)餐食品單一問題。四是建立學生體質(zhì)健康檔案，做好營養(yǎng)餐工程實施前后實施后學生體質(zhì)健康狀況對比分析，為營養(yǎng)餐的科學實施提供依據(jù)。

　　責任人：xxx

　　日期：XX年XX月XX日

學生安全承諾書篇4

　　寒假期間，本人自愿提出留校申請，并承諾遵守如下相關規(guī)定：

　　一、留宿期間嚴格遵守宿舍寒假作息時間，按時歸寢，杜絕晚歸不歸現(xiàn)象，如有特殊事情履行報告和請假手續(xù)。

　　二、自覺維護校園秩序，愛護公物，保持學生公寓樓環(huán)境衛(wèi)生。

　　三、自覺做好防火、防盜安全工作，不使用違規(guī)電器和大功率電器，不私自亂接電線，防止事故發(fā)生。

　　四、留宿期間服從學院住宿安排，不留宿他人，不互進異性宿舍，不在宿舍內(nèi)飼養(yǎng)動物。

　　五、不私自下河游泳或是江邊嬉戲。

　　六、不瀏覽不健康網(wǎng)站，不閱讀不健康書籍。

　　七、離開校園乘車交通工具時，注意自身安全。

　　八、凡留宿期間因違反校規(guī)校紀和法律法令，發(fā)生問題和事故者，責任均由本人承擔，接受有關規(guī)定給予處理；觸犯刑法者，移交司法機關處理。

　　九、留宿期間自覺承擔水、電費。

　　十、遇到突發(fā)事件，及時報告宿舍管理員和學院值班老師。

　　承諾人：

　　日期：年月日

學生安全承諾書篇5

　　為切實保障學生飲用奶質(zhì)量、衛(wèi)生和飲奶安全，推動“學生飲用奶計劃”順利、健康發(fā)展，我公司在此謹向省、市學生飲用奶計劃工作機構并向全社會作出如下莊重承諾：

　　一、遵紀守法，規(guī)范操作。

　　嚴格貫徹執(zhí)行國家有關的法律、法規(guī)，按照國家和省出臺的實施國家“學生飲用奶計劃”的文件規(guī)定生產(chǎn)、配送學生飲用奶，樹立“質(zhì)量第一、安全第一”的生產(chǎn)經(jīng)營理念，防范危及青少年健康事件的發(fā)生。誠信、自律，杜絕惡性競爭行為。

　　二、建立健全學生飲用奶生產(chǎn)、貯存、配送質(zhì)量安全控制體系，確保學生飲用奶質(zhì)量安全。

　　1、制定學生飲用奶生產(chǎn)、經(jīng)營等管理制度和質(zhì)量保證體系，從原料奶生產(chǎn)、衛(wèi)生質(zhì)量檢驗到加工、成品質(zhì)檢，制定完善的質(zhì)量管理制度，并層層落實到人。

　　2、用定點奶牛場的優(yōu)質(zhì)原料奶生產(chǎn)學生飲用奶，奶源基地內(nèi)奶牛“兩病”監(jiān)測合格，無人畜共患疾病，實行管道式機械擠奶，原料鮮奶不混有乳房炎乳，菌落總數(shù)穩(wěn)定低于20萬，不使用復原奶生產(chǎn)學生飲用奶。

　　3、乳品生產(chǎn)符合GMP衛(wèi)生規(guī)范要求，生產(chǎn)學生飲用奶的車間通過HACCP/ISO22000質(zhì)量管理體系認證。

　　4、按照有關工藝要求，嚴格進行清洗、保養(yǎng)、建立維修保養(yǎng)制度。

　　5、實施全面檢測，做到檢測與生產(chǎn)同步，嚴格學生飲用奶產(chǎn)品的檢驗放行程序，實行企業(yè)內(nèi)質(zhì)檢部門一票否決制，生產(chǎn)過程有明確的可追溯的真實的生產(chǎn)記錄和檢驗記錄，嚴格執(zhí)行產(chǎn)品留樣制度。

　　6、學生飲用奶品種、質(zhì)量符合國家和省有關標準、規(guī)定。

　　7、通過綠色食品認定或無公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)地認定和產(chǎn)品認證。

　　三、建立完善的、高效的配送服務體系。全脂巴氏殺菌型學生飲用奶在貯存、配送和分發(fā)環(huán)節(jié)實施冷鏈。學生飲用奶以專用配送車輛，由專人按供貨向?qū)W校配送。

　　四、自覺維護學生飲用奶聲譽，維護學生飲用奶市場秩序。學生飲用奶不在市場上銷售。

　　五、跨市供應學生飲用奶，主動、自覺接受當?shù)貙W生飲用奶計劃工作機構的監(jiān)管。

　　六、自覺接受有關部門的監(jiān)督檢查，并提供真實的材料和情況。按照要求每月向省、市學生飲用奶計劃工作機構提供學生飲用奶的推廣情況報表。

　　七、建立學生飲用奶應急處理機制，制定處理預案，妥善處理突發(fā)事件。發(fā)生10人以上學生飲奶不適（嘔吐等）或中毒事故，及時向各級工作機構報告有關情況。

　　八、本單位（法人）自愿簽署本承諾書并對上述承諾內(nèi)容負責，如有違反，愿意承擔一切法律和經(jīng)濟責任。

　　法人簽章：

　　單位蓋章：

　　年月日

學生安全承諾書篇6

　　交通安全事關學生的健康成長和家庭幸福。近年來，中小學生交通事故頻發(fā)，“12.24”曙光鄉(xiāng)交通事故慘痛的教訓再次敲響我們警鐘。為此，我們號召廣大學生及家長要增強交通安全意識，遵守交通規(guī)則，乘坐安全的車輛，并養(yǎng)成良好的乘車習慣。為了你和他人的安全，請學生及家長承諾如下：

　　1、認真學習交通法規(guī)和交通安全知識，提高安全意識和防護自救能力，時刻提醒自己注意維護自己和他人的交通安全。

　　2、嚴格遵守騎自行車、電動自行車應該遵守的交通法規(guī)。①不滿12周歲的孩子，不能在道路上騎車。這是交通規(guī)則規(guī)定的；②不騎“病車”；不打傘騎車；③不脫手騎車；④不違章騎車，不騎車帶人；⑤不騎快車；⑥不平行騎車；⑦不與機動車搶道。⑧不準爬馬路邊和路中的護欄、隔離欄，不準在道路上推扒車、追車、強行攔車或拋物擊車。

　　3、嚴格遵守行人應該遵守的'交通法規(guī)，走路靠右行，不違章過馬路，做到“一停二看三通過”、“紅燈停，綠燈行”，不翻越護欄，不橫穿綠化帶，不向過往車輛拋擲石塊等。

　　4、嚴格遵守乘車時應該遵守的交通法規(guī)，上車時不擁擠、遵守“先下后上”規(guī)則，不將頭手伸出窗外，不在車內(nèi)戲鬧或大聲喧嘩，下車時不急于過馬路等。

　　5、嚴格遵守“四不”原則，即：不搭乘“三證”不全的車輛；不搭乘超載車輛；不搭乘車況不好的車輛；不搭乘駕駛員有問題（酒后、疲勞等）的車輛。

　　6、家長要教育子女不駕駛摩托車等機動車輛，教育子女不在公路上踢球、溜滑板、游玩、奔跑、戲鬧，時時處處注意交通安全。

　　7、家長接送孩子的車輛要經(jīng)常檢修，不違規(guī)超載，不違章駕駛。

　　8、嚴格遵守其他應該遵守的交通法規(guī)。

　　9、希望家長與學校密切配合，共同努力，使你的孩子在學生時期既幸福快樂，又學習進步，成為未來國家合格的人才。

　　10、本安全出行承諾書一式二份，學校及學生（家長）各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

　　廣南縣珠街鎮(zhèn)中心學校

　　學生簽字：

　　家長簽字：

　　年月日

學生安全承諾書篇7

　　1、學生的安全是我們共同的責任，對此，我院將對所有留校學生集中管理，并實行早晚點名制度，確保學生暑期的安全；對無故不參加點名，達到3次的我們輔導員將與家長取得聯(lián)系，確認其原因，將不再安排其暑期留校；

　　2、我們明確禁止學生在校期間參加各種危險性的體育活動及結伴外出避暑；由于南昌暑期的天氣會非常炎熱（寢室也沒有空調(diào)），我們擔心學生會私自外出游泳（以及任何危險性體育活動）或結伴出游，對此，我們希望家長與學校一起共同監(jiān)督留校學生，不得外出游泳（以及參加任何危險性體育活動）或結伴出游。

　　3、暑期留校期間應注意學生的人身、財產(chǎn)、飲食等方面的安全，不得參加校外其他活動，集中精力學習。若學生在校外引發(fā)的安全事故或人身傷害由學生本人和家長承擔，學校概不負責。

　　4、嚴格遵守學校的管理制度，服從學校宿舍管理部門和學院的管理規(guī)定。

　　5、由于暑期的天氣會非常炎熱，留校學生的健康也是我們所關注的，對此學生家長必須對小孩的身體情況作出說明，不屬于特異性體質(zhì)（例如有過中暑情況等），并對此作出承諾。

　　xxxx學院

　　xxxx年x月x日

　　學生簽名

　　我已接受學校安全教育，愿意遵守學校的各項管理制度。如有違反，同意接受學校的處理。如因違反學校管理規(guī)定而造成的后果，由本人承擔，學校概不負責。

　　班同學

　　家長簽名

　　我們鄭重承諾會協(xié)同學校一起對暑期留校的小孩在校期間的學習、安全、身體共同監(jiān)督，并承諾我小孩的身體健康，并沒有隱瞞任何會造成生命危險的過往病史。并隨時與學生、學院保持聯(lián)系。

　　父親：聯(lián)系電話：母親：聯(lián)系電話：

　　年月日