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門診輸液安全協議書
在當今社會生活中，很多地方都會使用到協議，協議對雙方的事務履行起到積極作用。我們該怎么擬定協議呢？以下是小編幫大家整理的門診輸液安全協議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
門診輸液安全協議書1
甲方：____________________
乙方：____________________
1．甲方必須如實反映病情癥狀，并對其真實性負責。
2．甲方上述疾病自（乙方）面診斷之日起，甲方自愿接受本院的`點陣激光祛痘治療并按本院設計的療程，定期到本院接受祛痘治療，否則本院將不承擔祛痘效果的責任。
3．甲方接受點陣激光祛痘治療時必須按乙方搭配的修復產品使用。
4．經過乙方專業技術導師辯證，甲方面部色痘屬于
________________________________________乙方承諾在設定療程內根除，面部皮膚恢復到正常狀態，達不到承諾全額退款。
5．乙方承諾治愈甲方上述疾病，治療費用合計________元（包括診斷，治療，醫藥費用），該款甲方需在______月_____日付清。
6．治療前、治療后現場拍照，甲方簽字為證。療程結束后甲方確認、簽字，本協議履行完畢。
7．本協議書一式兩份，雙方各持一份，簽約承諾，法律效應，雙方簽名后生效。
甲方：________________（簽字）
乙方：________________（簽字）
日期：_______年_____月______日
門診輸液安全協議書2
尊敬的患者：
您好！根據您的請求，我中心根據非本門診的自購藥品為您進行靜脈輸液治療。鑒于靜脈輸液治療具有很大的風險，因此現將有關事項向您說明如下，請您在接受治療前務必仔細閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時提出，您將會得到詳細的解答。
1、靜脈輸液治療具有較大的`風險性，常見的不良反應包括但不限于輸液反應（含遲緩反應）、過敏性休克（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等情況，嚴重時可危及生命，因非本單位藥品所以無法承諾完全避免，但已嚴格遵守操作堆積，將上述風險降至最低程度，如出現以上問題，由患者自負，與輸液單位無關。
2、患者自購藥品的質量出現假藥、變質、失效等，雖患者或已提供藥品購買發票但藥品仍會出現無法預知后果（例如輸液反應、過敏性休克、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等情況），所以因以上原因出現的后果由患者自負，輸液單位不承擔任何責任。
3、青霉素類、頭孢類藥品皮試呈現陰性結果，在輸液過程中、過程后仍可因患者自身原因出現的不可預知后果，本單位已向患者解釋清楚并建議在門診輸液進行觀察，患者仍堅持在我中心治療并回家輸液觀察者如出現任何后果，由患者自負，輸液單位不承擔任何責任。
4、對本中心提供服務在患者家中輸液的人員，本院依據患者所提供的藥品及診療方案進行輸液治療，所帶來以上1 、2、3條所帶來的不良反應，由患者自負，輸液單位不承擔任何責任。
5、本中心現場確認所帶藥品數量及批號如下：以上藥品如出現任何藥品質量問題由患者自負，與輸液單位無關。
6、醫患雙方已現場確認患者所要求診療方案 ,診療方案（處方）系患者自備提供，如出現任何輸液反應或配伍不當，由患者負擔，與輸液單位無關。
7、本次輸液由輸液反應或藥品質量問題引起的任何搶救措施，輸液單位搶救患者所用任何藥品及費用由患者承擔。
8、嚴禁在輸液過程中患者或家屬自行調快滴速，如出現不適及時告訴護士或醫生。
患者再次確認：以上情況，醫護人員已向我講明，我也仔細閱讀上文并理解其含義，能夠達到其各項要求，對于我提出的問題，醫生、護士已經進行了詳細的解答。我申請并同意醫院為我進行自帶藥品輸液治療，愿全部承擔可能發生的各種風險后果。
患者或家屬簽字：
醫務人員簽字
門診輸液安全協議書3
甲方（資助方）：_________________
編號：__________________
法定代表人：_____________________
地址：_________________
乙方（受贈方）：_________________
簽訂日期：____年__月__日
法定代表人：_____________________
丙方（受益方）：_________________
法定代表人：_____________________
______腫瘤疾病危害人民群眾，導致因病致貧，因病返貧的重大疾病。根據______顧問委員會提出的______防治的方針，現階段控制______的唯一途徑在于早發現、早診斷、早治療。為有效遏制______的危害，提高治愈率，降低死亡率，保護生產力，最大限度減少因病致貧，因病返貧現象，本著人道主義精神，解決丙方的實際困難為出發點并應乙方與丙方的申請，甲方同意對丙方給予現金的資助。為確保資金的正確使用及明確三方權利與義務，達成如下協議：
第一條資助對象
1．姓名：______，出生年月______，家庭住址：______；
2．姓名：______，出生年月______，家庭住址：______；
3．姓名：______，出生年月______，家庭住址：______。
第二條資助金額
甲方在簽訂本協議之日起天內，以轉賬方式向如下賬戶匯入人民幣______元（大寫：____________），賬號：________，戶名：________，開戶行：________。
第三條甲方的權利和義務
1．有權對此項目的早期癌進行統一的界定，(腫瘤體積lcm以下或術后病理報告未侵及肌層)。
2．有權監督乙方對于所捐贈資金的落實。
3．有權擁有受益者的全部病例資料。
4．有權對資助的早期癌癥患者進行更系統，更全面的'流行病學研究。
5．無償對所屬資助范圍內的早期癌癥患者給予現金的資助。
6．在協議簽訂并郵寄基金會10天后將款項提付給乙方。
第四條乙方的權利和義務
1．有權為所轄范圍內的居民申請基金會的捐贈，同時整理上報資料。
2．及時將賬號及財務的聯系方式一并上報甲方。
3．及時將甲方捐贈的資金支付給丙方，并舉行發放儀式，將影像圖片材料上報甲方。
4．對丙方進行跟蹤隨訪，并將隨訪的資料分階段呈報給甲方。
第五條丙方的權利和義務
1．有權無償接受甲方的資助。
2．將自己的病情及資料毫無保留的呈交給乙方，由乙方匯總上報給甲方。
第六條違約責任：
1．任何一方違反、不履行或不適當履行其在本協議中的聲明、保證、承諾及其他義務的，即構成違約。
2．上述違約行為使守約方遭受經濟損失的，違約方應給予守約方因其違約行為而遭受到的任何直接或可得利益經濟損失的足額賠償。如該違約屬于根本違約，守約方有權決定本協議是否繼續履行或予以解除。
3．如果任何一方或多方無正當理由單方面解除本協議，要向其它守約方合計支付違約金萬元人民幣。
第七條保密責任
任何一方對因資助而獲知的另一方的商業機密負，有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。
第八條協議解除
各方協商一致可以解除本協議；任何一方均可以以書面形式提前三十日通知對方解除本協議，協議自通知到達之日解除。
第九條合同變更與補充
1．任何一方要求變更合同內容，應提前一個月書面通知對方并征得對方同意，雙方就變更內容協商一致的，應簽訂書面變更協議。由此形成的書面補充協議，與本合同具有相同法律效力。
2．本合同未盡事宜，可由雙方約定后作為合同附件，與本合同具有同等法律效力。
第十條不可抗力
任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本協議或遲延履行本協議，應自不可抗力事件發生之日起三日內，將事件情況以書面形式通知另一方，并自事件發生之日起三十日內，向另一方提交導致其全部或部分不能履行或遲延履行的證明。
第十一條爭議的解決
本合同各方當事人對本合同有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決。雙方約定，凡因本合同發生的一切爭議，當和解或調解不成時，選擇下列第種方式解決：
�。�1）將爭議提交仲裁委員會仲裁；
�。�2）依法向人民法院提起訴訟。
第十二條生效條件
1．本合同自雙方的法定代表人或其授權代理人在本合同上簽字蓋章之日起生效。各方應在合同正本上加蓋騎縫章。
2．本協議―式份，具有相同法律效力。各方當事人各執份，其余用于辦理手續所用。
甲方（蓋章）：____________________
乙方（蓋章）：____________________
授權代理人：（簽字）______________
授權代理人：（簽字）______________
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