【推薦】采購合同匯總7篇
在人們的法律意識不斷增強的社會，合同出現的次數越來越多，簽訂合同可以使我們的合法權益得到法律的保障。相信很多朋友都對擬合同感到非常苦惱吧，以下是小編為大家收集的采購合同8篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
采購合同 篇1
供貨商：____________________
需方：______________________
為了保護供需各方合法權益，根據《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國合同法》等相關法律法規的規定并嚴格遵循______市采購中心一體機（速印機）協議采購（招標編號：LCZ2005018-1）招標文件、“______市政府采購供貨協議”中的相關規定，簽訂本合同，并共同遵守。
一、合同采購的產品所需資金來源構成為：預算內（ ）；預算外（ ）；自籌（ ）。 付款方式為：財政直接支付（ ）。
以上按實際情況打“√”確認，涂改無效。
二、貨物品牌、型號和復印速度、單價、數量、金額
貨物名稱及品牌 表一
序號
型號
數量
印刷速度A4紙張數/分
基準價
協議供貨價格
優惠率
運費
合計
選配件 表二
序號
選配件
數量
適用型號
基準價
協議供貨價格
優惠率
合計
耗材 表三
序號
耗材
數量
適用型號
基準價
協議供貨價格
優惠率
運費
合計
1．非免費送貨上門范圍為的運費最低要求為：每臺復印機或一體機（速印機）的運費1臺不得超過__________元，每一批次不得超過____元，具體運費標準以投標人承諾為準。
2．若單次采購金額大于人民幣_________萬元，采購單位必須報請縣招投標管理辦公室重新確定采購方式。
3．耗材送貨方式及運費按承諾執行。
4．“實際采購價格”=“標配產品協議供貨價格”＋“選配件協議供貨價格”＋“耗材協議供貨價格”＋“運費”。
5．如表格中某項內容沒有，則用斜線劃去。
三、保修期
上述產品的保修期為________月；免費更換時間為________月；響應時間為：________小時；故障排除時間為：________小時；備品備件提供時間為：________小時。
四、交（提）貨時間、地點、方式
供貨商于________年________月________日前將貨物送至以下指定地點交由需方指定收貨人；
供貨商應在交貨前向需方提供交貨計劃；
運輸、保險和裝卸的費用由供貨商承擔。
五、驗收標準及提出異議時間
驗收標準：
1．裝箱單；
2．供方保證一次開箱合格率大于____________％（百分之________）。
提出異議時間：___________________________
六、違約責任
1．供貨商逾期履行合同的，自逾期之日起，向需方每日償付合同總價萬分之二的滯納金；供方逾期____日不能交貨的，應向需方支付合同總價百分之五的違約金，并且不再退還質量保證金。
2．需方逾期支付貨款的，自逾期之日起，向供方每日償付合同總價萬分之二的滯納金；需方無正當理由拒付貨款的，應向供方償付合同總價百分之五的違約金。
3．供貨商在協議供貨有效期內違反本合同有關質量保證及售后服務的，將予以沒收質量保證金，賠償損失部分，按本合同第七條處理；在協議供貨有效期外發生質量問題的，按本合同第七條處理。
七、因合同執行而產生問題的解決方式
（1）雙方協商解決；
（2）向供貨商指定協調人反映；
（3）向采購中心反映；
（4）向政府采購管理部門投訴；
（5）提請仲裁；
（6）向人民法院提起訴訟。
八、供貨商指定協調人電話：________________________
九、采購辦投訴電話：______________________________
十、其他約定事項
______市采購中心一體機（速印機）協議采購（招標編號：LCZ2005018-1）招標文件以及投標文件、“______市政府采購供貨協議”是本合同不可分割的組成部分，本合同未盡事宜從其規定。
本合同一式三份，供貨商、需方、縣招投標中心各一份，由供貨商每月在結算時統一向采購辦（或采購中心）匯總上報。
本合同應經需方單位和______縣招投標中心審核并加蓋專用章方為有效。
本合同經供貨商和需方簽字、蓋章后生效。合同內容如遇國家法律、法規及政策另有規定的，從其規定。
需方（簽章）____________________
（以及財務部門章）
供貨商（簽章）：________________
地址：__________________________
電話：__________________________
供貨商（簽章）：________________
地址：__________________________
電話：__________________________
合同簽訂日期：__________________
采購合同 篇2
甲方：
乙方：
甲乙雙方于20xx年X月X日合意簽訂酒水《購銷合同》一份，約定甲方從乙方處采購1000件仰韶酒、750件洋河大曲，總價值人民幣104.3萬元。現針對此酒水《購銷合同》，經甲乙雙方友好平等協商，另行達成如下協議：
一、甲乙雙方合意自愿解除于 年月日簽訂的酒水《購銷合同》，該酒水《購銷合同》中雙方未履行部分均不再履行。基于該酒水《購銷合同》所產生的包括但不限于甲乙雙方之間、甲乙雙方與第三方之間的一切糾紛與法律責任均由甲方獨自承擔，與乙方無關。給乙方造成損失的，甲方應當承擔賠償責任。
二、本協議書自雙方簽字蓋章之日起生效，原酒水《購銷合同》自本協議生效之日起終止。
三、本協議一式兩份，雙方各持一份，具有同等法律效力。
四、因本協議產生的糾紛，雙方應友好協商解決，協商不成的，由乙方所在地人民法院管轄。
甲方（簽章）： 乙方（簽章）：
甲方代表人： 乙方代表人：
年月日 年月日
采購合同 篇3
供方（乙方）_______________
需方（甲方）_______________
經雙方友好協商，就甲方向乙方采購辦公用品及耗材事宜達成協議如下：
一、甲方向乙方購買辦公用品及耗材，具體見采購清單，乙方向甲方免費提供送貨及售后退換等服務。
二、在同等商品中，乙方應按最低優惠價格提供給甲方，具體價格見清單。價格調整應經甲方書面同意后方可執行。
三、一般送貨時間為一個工作日或以訂單上甲方要求時間為準，如遇甲方有急用商品訂單，則以最短時間將所訂商品送到指定地點。
四、辦公用品送到甲方后，由甲乙雙方共同對數量進行清點，使用中出現質量問題乙方仍應負責更換或退貨，或根據甲方要求進行價格折扣。
五、每個月結束后_____個工作日內，乙方提供發票及甲方簽收的送貨回執單，經甲方確認后按實際發生的金額每月結算一次。
六、乙方保證所提供的所有商品為原廠產品，質量符合甲方的要求和有關質量標準，如不符甲方有權退貨。
七、乙方應提供有效的聯系人和聯系電話，如有變更，乙方應及時、主動通知甲方。
八、如乙方未按規定時間提供商品或提供的商品有瑕疵，每出現一次承擔_____元違約責任，并賠償給甲方造成的損失。
九、其它約定1、本合同執行過程中發生爭議，雙方友好協商解決，協商不成向甲方所在地法院訴訟解決。
2、本合同自簽訂之日起生效，有效期一年；本合同一式二份，具有同等法律效力。
甲方（簽章）__________乙方（簽章）_________
_______年_____月_____日_______年_____月_____日
采購合同 篇4
NO：
采 購 合 同
甲方：乙方：
甲、乙雙方本著平等、互惠互利原則，經協商一致，簽訂本合同。
一、 合作關系
甲、乙雙方自合同簽訂之日起即形成供需合作伙伴關系。
1、乙方按甲方所需原材料產品品種、規格、數量按照甲方要求準時送至甲方指定地點。
2、乙方所供產品，必須符合產品質量標準，如出現產品質量問題，乙方應無條件退貨或換貨，并在規定時間內送至甲方指定地點。
二、 甲方所需求的材料品種、規格型號、數量、單價及金額：見合同附件。
本合同簽訂之日起，甲方每次采購前以訂單形式下達給乙方。訂單價格由甲乙雙方協商確定。
三、 送貨日期：訂單下達后10日內。
四、 送貨質量
乙方送的所有原材料，必須確保其質量，如發現一批貨中摻有假貨、非甲方確認的殘次品等質量問題，即扣除涉及金額的三倍作為違約金。
五、 付款方式
1、每月25日（遇節假日順延）結算貨款，乙方當次結算的貨款必須送交稅務機關認可的正式發票，否則甲方不予以支付貨款。乙方以最近一次的貨款作
為質保金，作為日后進行調貨，確保質量的依據。
2、簽訂合同時，乙方必須提供相應的資質及證件：營業執照副本（復印件）、組織機構代碼副本（復印件）、稅務登記證副本（復印件）。
六、 運費：乙方負責全程運費。
七、 乙方違約責任
1、乙方如不能按照合同規定的時間及時送貨的，應賠償由此而給甲方造成的損失費用。
2、因乙方提供甲方的產品質量問題導致甲方損失的，應按照損失金額進行全額賠償。
八、 甲方違約責任
甲方如不能按合同規定付款期支付乙方貨款，須事先與乙方聯系，說明原因及解決方案，獲得乙方同意后，可延期支付款項。如甲方不能按合同規定付款期支付乙方貨款且沒有獲得乙方同意，甲方應向乙方支付逾期付款違約金，違約金按逾期付款金額同期人民銀行貸款利率計算。
九、 供貨原則
乙方與甲方任何部門、人員有私自商業賄賂行為，一經核實，立即扣除供應商全部剩余帳期內全部貨款，同時解除合同。
十、 保密條款
1、在未取得雙方事先許可的情況下，不得將本合同內容向第三方公開或泄露。
2、乙方從甲方得到的采購信息，未經甲方同意，乙方不得向第三方轉讓、公開、泄露或被使用。
十一、 合同解除
乙方有以下任何事項時，甲方不需要任何通知，可馬上解除本合同。 1、違反本合同條款約定的行為或事實時；
2、在供應期間內，不能滿足甲方數量及品質要求無能力供應時； 3、被政府機關停止或取消營業資格給予處分時。
十二、 合同糾紛解決
甲、乙雙方之間產生有關本合同的一切糾紛，雙方應通過友好協商解決，如果協商不能解決，雙方當事人可向甲方所在地人民法院提出訴訟。
十三、 合同所有附件是本合同不可分割的組成部分，具有同等法律效力。
本合同未盡事宜，應由雙方共同協商，作為補充合同，補充合同與本合同具有同等效力。
甲 方： 法定代表： 聯系方式：
合同簽訂時間：
乙 方： 法定代表： 聯系方式：
采購訂單
訂單號：
甲方： 乙方：
采購合同 篇5
甲方：xxxxxxxxxx
乙方：xxxxxxxxxxxxx
經甲乙雙方依法友好協商達成協議，甲方目地塊所需鋼材委托乙方供應，為了明確甲、乙雙方的責任和義務，特訂立此合同，雙方共同遵照執行。
一、 合同履約地點：xxxxxxxxxx
二、 合同標的：本工程范圍內所需鋼材Φ6-Φ32及冷扎鋼共約5000噸，具體以實際需用數量現場驗收為準。
三、 合同供貨時間：按甲方通知為準。供貨時間計劃由甲方提前二(或一天)天通知乙方，乙方必須按甲方指定時間位置供貨到場。如因乙方原因接通知后二天內貨不能到場，超過一天，每天按所供材料金額的1%從應付鋼筋材料款中扣除。
四、 質量標準：乙方所供鋼材質量必須符合國家現行標準，并得到甲方現場認可，材質證明資料齊全。如果貨到工地經檢驗后，因質量檢驗和外觀檢測不合格等問題所造成的退貨損失都由乙方負責。
五、 供貨安全：乙方應自行保證采購供貨運輸、卸貨、搬運、退場等相關人員和車輛的安全，如因此造成的損失由乙方負責。
六、 單價：甲乙雙方根據市場行情按甲方當天提供的提貨數量商定鋼材供貨單價并在乙方相關送貨單據簽名確認，本協議最終結算金額以乙方開具的經甲方收貨經手人簽字確認的相關送貨單據為準。雙方確認的價格含運送該工程現場指定位置的全部費用和卸車及按品種、規格和項目部要求分類堆放的費用，但不包含發票稅金。材料供完合同即行終止。
七、 本工程所需冷扎鋼及Φ6mm-Φ8mm線材，經雙方監督采取過磅驗收方式驗收，螺紋鋼Φ10mm-Φ32mm實行點條按理論依據計算重量。
八、 結算及付款方式：按每批貨結算方式：每批貨到達工地當日起30日內雙方結算確認，并在每批貨結算確認后15日內付清該批貨款。
九、 雙方責任和違約處罰：
乙方：
1、必須保證材料按合同約定的時間進場，否則視為違約;
2、質量保證符合驗收標準，抽檢不合格自行退貨，費用自理，造成損失視為違約;
3、質保資料齊全并按時送達，如三次要求無法送達視為違約。
甲方：
1、提前二天提供材料供貨計劃;
2、按時辦理驗收結算，否則視為違約;
3、按合同支付材料款，否則視為違約。
如因以上原因或其他原因乙方私自中止履行合同，乙方應當支付進場材料的3%材料價款違約金給甲方，甲方有權直接從應付鋼筋材料款扣除。如因甲方原因和資金不能保障，由此造成所欠貨款按日利率千分之一計違約金給乙方。
十、 甲方委托 為本協議鋼材收貨經手人，其權限為：確認收貨及收貨的品種、規格、數量、金額，甲方如有人事異動，須及時通知乙方，否則，如有損失均由甲方負責。
十一、 甲方收貨人簽字樣本 。
十二、 本合同只限 工程，材料結算款支付完畢，合同自行失效。
十三、 本合同未盡事宜由甲、乙雙方協商，簽署補充協議解決。雙方協商不成，由深圳市人民法院裁決。
十四、 本合同經甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效，本合同一式肆份，甲方貳份，乙方貳份。
甲方：xxxxxxxxxxxxxxxxx 乙方：xxxxxxxxx
有權簽字人： 有權簽字人：
年 月 日 年 月 日
采購合同 篇6
購貨方： （以下簡稱甲方）
供貨方： （以下簡稱乙方）
依據《中華人民共和國合同法》及有關規定，甲、乙雙方本著真誠合作，互惠互利，共同發展的原則，經雙方友好協商，特訂立本合同，雙方共同遵守。
第一條 產品名稱、品牌、規格、生產廠家、數量及價格：
產品名稱
品牌
規格
價格（元/t）
數量（t）
交貨時間
1、鎖定價格及供貨時間：
2、上述數量和交貨時間為計劃數量、時間，具體以工地通知的實際驗收數量為準。總金額以甲方實際簽收的供貨數量計算。
3、以上單價包含但不僅限于運費、裝卸費、稅金等。
第二條 產品質量標準，驗收標準：
1、產品質量符合gb175-20xx等國家規定標準。
2、乙方在供貨之前，須提供生產廠家的相關資質材料及所生產產品材質證明書，交貨時必須同時出具產品生產許可證，質檢報告及出廠合格證，乙方及時提供三天及二十八天質量檢驗報告單，產品應符合環保要求。
第三條 交貨地點、運輸及費用、計量：
1、 乙方將散裝水泥送達甲方指定地點。
2、運輸及其費用：乙方負責水泥的.運輸（散裝水泥用散裝專用罐車運輸），運輸所產生的一切費用已包含在上述單價中。
3、計量：散裝水泥供貨時，乙方在月底以書面傳真形式通知甲方次月供貨量（需加蓋單位公章），結算時雙方對實際供貨數量進行核對并作為結算依據，現場不定時對所供水泥進行過磅抽查，磅差不得超過 %。如超過標準，本月所供水泥量均按偏差數加以扣除。（如出現堵罐或卸不下及機械故障等原因造成的數據不符，雙方同意按實際過磅重量結算水泥貨款，而不在雙方約定的磅差 %范圍之列）。
第四條 付款方式及貨款結算：
1、雙方約定每月 日為結算日（或約定多少噸辦理一次結算），結算后在10個工作日內將當期后款匯入乙方賬戶，當月貨款的支付前提為甲方已從業主方獲得工程進度款），否則乙方有權停止供應水泥，責任由甲方自行承擔。
第五條 違約責任：
1、 甲方責任：未經乙方同意。甲方不得使用第三方水泥。
2乙方責任：
2.1合同期間，乙方應按甲方實際需求量及時供貨。若有不可抗力情況，應提前3天書面或傳真方式通知甲方，以便甲方調整；若因乙方供貨不及時給甲方造成損失時，應賠償甲方相應的經濟損失，并且甲方有權解除合同。
2.2雙方如對水泥質量發生異議時，應該由具有檢驗資格的檢驗機構檢驗。如水泥質量不合格，由乙方承擔因此給甲方造成的一切損失（含工期損失），如水泥質量合格，由甲方承擔檢驗費用。
3、如甲方逾期未付清貨款時，視甲方違約，欠款總額應按中國人民銀行同期存款利息向乙方支付違約金。
第六條 合同爭議以解決方式：
如果在合同履行過程中發生爭議，由當時雙方友好協商解決。無法解決時，應向甲方單位注冊所在地人民法院提起訴訟。
第七條 合同期限：
至甲方項目工程結束，雙方結算完畢貨款兩訖，或雙方協議解除合同或因法定事由單方解除合同。
第八條 其他約定事項：
1、供應通知方式：甲方需提前24小時以書面形式傳真（蓋公章）通知乙方供貨。
2、本合同未盡事宜，由雙方協商解決或簽定補充協議，補充協議與本合同有同等法律效力。
3、本合同一式 份，雙方各執 份，經簽字蓋章后生效。
4、其它：
附：本合同附件：
1、甲方指定《用料計劃》填報人及收貨人的委托書
2、《工地收貨單》
甲方（章） 乙方（章）
單位地址： 單位地址 ：
法定代表人： 法定代表人：
簽約日期： 簽約日期：
委托代理人： 委托代理人：
電 話： 電 話：
開戶銀行： 開戶銀行：
賬 號： 賬 號：
郵政編碼： 郵政編碼：
賣方：__________________
地址：__________________ 電話：_______ 傳真：______
開戶行：______________
帳號：______________
稅號：_______________
買方：________________
地址：________________ 電話：_______ 傳真：________
開戶行：______________
帳號：__________________
稅號：________________
買賣雙方本著平等自愿、公平互利的原則，根據《中華人民共和國合同法》及相關法律、法規的規定訂立本合同，經雙方友好協商，賣方同意銷售，買方同意購買由賣方提供的鐵礦粉，并且雙方一致同意嚴格履行本合同如下條款：
一、品名：鐵礦粉
技術指標：fe 64。5%（最小）
水份： 10%（最大）
二、交貨期：款到交貨。
三、數量：5000噸（+/-10%）
四、交貨地點：賣方貨場。
五、價格及價格調整：
1、單價：人民幣____噸，開票干基單價（_____+10%）_____元/噸。
2、價格調整：品位高于65%，按1%以10元/噸的比例獎勵，低于64。5，按每1%以10噸的比例懲罰，如品位低于63。5%，買方則有權要求退款退貨。
六、品質、數量及結算依據：
品質（理化）指標：提貨時雙方代表共同取樣，每天制成一個均樣，一分三份，雙方各留一份，封存第三份作為公證樣；雙方協商指定一家檢驗機構進行化驗，如果此二份樣的化驗結果之差異在0。5%以內，最終結果以此二結果的平均值為準，如果其差異超過0。5%，雙方共同執公證樣在同一化驗機構進行化驗，其結果為雙方所規定的品質數量均為本合同項下的結算依據。
七、付款和結算：在雙方簽定合同之日起3個工作日內，買方須將全部貨款匯至賣方指定的帳戶；賣方在5個工作日內憑正本過磅單向買方開具增值稅發票（稅率13%）進行結算貨款多退少補。
八、貨物發運：
由買方以書面形式指定提貨人自提。
九、爭議的解決：
雙方由于本合同或本合同的履行發生爭議時應友好協商解決。如協商不成，則提交合同簽約地法院進行裁決，該裁決結果為最終結果，訴訟費用由敗訴方承擔。
十、違約及違約金：
如果本合同的任何一方未能履行自己的全部或任何一項合同義務，違約方須向對方支付本合同總標的額的5%作為補償。
十一、生效及變更：
本合同一式貳份雙方各執壹份；本合同經雙方簽字蓋章后生效，通過傳真簽署同等有效。
賣方：_______ 買方：_____________
代表簽字： 代表簽字：
采購合同 篇7
采購方：
供應方：
根據《中華人民共和國食品安全法》、《國務院關于加強食品等產品安全監督管理的特別規定》和《中華人民共和國合同法》等法律法規，甲乙雙方本著平等自愿、誠實守信、互惠互利的原則，經雙方友好協商，就乙方向甲方職工食堂供貨事宜達成協議如下，雙方必須共同遵守。
一、 采購內容及履行期限
為保障甲方職工食堂的正常運行，乙方按照協議規定向甲方提供
1、蔬菜類;
2、水產類;
3、雞鴨豬牛羊肉類;
4、禽蛋類;
5、副食調料類等貨物。
合同期限：
二、 批次訂貨與臨時訂貨
批次供貨：甲方每 (日/周/月)向乙方訂貨一次，乙方收到訂貨單后安排供貨。 臨時訂貨：甲方因臨時需要，有權在批次訂貨時間外臨時向乙方訂貨，訂貨方式可以是書面形式也可以是口頭形式，如臨時口頭訂貨，乙方在送貨時有權要求甲方以書面方式予以確認。
三、 交貨時間及相關事宜
1、 批次訂貨以訂貨單為準，臨時訂貨以通知為準。
2、 乙方須向甲方提供相關有效證件的復印件(身份證、健康證、衛生許可證、營業執照、稅務登記證等相關證件)
3、 乙方按照甲方指定的食品名稱、規格、數量要求在規定的時間內將貨物送到甲方職工食堂。乙方所提供的貨物必須做到無毒無害、符合國家食品衛生有關規定，并提供相關票據。如發現衛生質量問題，甲方有權立即退貨，乙方應做到及時調換，造成失誤中毒或名譽損失，乙方負擔全部責任。
4、 禁止以下食品送入甲方職工食堂
1、 腐爛變質、油脂酸敗、霉變、生蟲、污穢不潔、混有雜物或其他感官性狀異常，可能對人體健康有害的;
2、 含有毒、有害物質或微生物毒素含量超過國家限定標準的;
3、 非定點屠宰及未經動檢部門檢驗合格并蓋章的肉類及其制品，超過保存期的食品;
4、 病死、毒死或死因不明的禽、畜、獸、水產動物等及其制品;
5、 摻假、摻雜、偽造、影響營養、衛生的含有未經國務院衛生行政部門批準使用的添加劑，農藥殘留含量超標的。
四、價格確定
1、乙方供應的水產類、雞鴨豬牛羊肉類、禽蛋類、副食調料類等貨物價格不得高于市場價格，蔬菜類貨物價格隨行就市，可根據市場價實行浮動。
2、乙方價格高于市場其他商戶同類同質的食品價格，甲方有權按市場最低價付款;乙方不得隨意提價或以次充好，如有此類行為，甲方有權終止本協議。
3、乙方在送貨時，由甲方廚師、庫管員負責檢查驗收。甲乙雙方要遵守交貨時間，互相積極配合。
3、無論甲方所購買的食品數量多少，乙方應無條件為甲方送貨。
4、乙方必須是固定專人長期送貨，不得指派來路不明的臨時人員送貨。
五、付款方式
甲方按月采取支票)方式支付，以甲方實際購買的種類和數量據實結算。乙方必須提供詳細的物品銷售清單與甲方收貨單核對，無誤后，乙方出具發票，甲方予以付款。
六、違約責任
1、 由于乙方所提供材料的質量問題導致甲方食堂發生食物中毒事件時，除賠償甲方經濟損失外，并負相應法律責任。
2、 乙方如不誠信經營，甲方將隨時取消乙方的供貨權，另行定點采購。
3、 對私抬食品價格，不能確保食品質量兩次及以上的，甲方有權解除乙方的供貨資格，結算時甲方有權扣回多付款項。爭端的解決
1、 乙方違反本協議造成甲方人員傷害的，向甲方支付違約金4萬元并賠償甲方人員損失。
2、 合同履行過程中發生的任何爭議，若雙方不能通過友好協商方式加以解決，可以向管轄區法院提起訴訟。
3、 在法院審理期間，除提交法院審理的事項外，合同其他事項和條款仍應該繼續履行。
七、其它
1、 合同履行期間，所有經甲乙雙方簽署確認的文件(包括會議紀要、補充協議、往來信函)均為本合同的有效組成部分，其生效日期為雙方簽字蓋章或確認之日期。
2、 除甲方事先書面同意外，乙方不得部分或全部轉讓其應履行的合同義務。
3、 本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份 ，具有同等法律效力，從甲乙雙方簽訂之日起生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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