高中留學(xué)中介服務(wù)合同(3篇)
隨著法律知識的普及，越來越多事情需要用到合同，它可以保護民事法律關(guān)系。那么制定合同書有什么需要注意的呢？以下是小編精心整理的高中留學(xué)中介服務(wù)合同，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
高中留學(xué)中介服務(wù)合同1
委托人(自費出國留學(xué)申請人)：_______
身份證號碼：_____________________
聯(lián)系地址：____________________________
聯(lián)系電話:____________________________
Email：____________________________
委托人代理人(或監(jiān)護人)：_______
身份證號碼：_____________________
聯(lián)系地址：_____________________
聯(lián)系電話:_____________________
Email：
受托人：_______留學(xué)生教育服務(wù)中心
為了維護合同當(dāng)事人的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，委托人與受托人雙方本著自愿、平等、協(xié)商一致的原則，就受托人接受委托人的委托提供自費出國留學(xué)中介服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：
一、服務(wù)項目及費用
第一條委托人申請赴(國家)留學(xué);留學(xué)層級屬(初中/高中/本科/研究生/預(yù)科)。
第二條委托人的服務(wù)費分兩次支付給受托人，分別為一次服務(wù)費和二次服務(wù)費。本協(xié)議簽訂時，委托人需向受托人支付一次服務(wù)費。受托人在收到一次服務(wù)費、申請院校所需資料后，為委托人辦理學(xué)校申請手續(xù)。受托人獲得所申請的院校錄取通知書時，委托人需向受托人支付二次服務(wù)費。受托人收到該款項及簽證所需資料后，為委托人辦理簽證申請手續(xù)。委托人申請院校的數(shù)量及相應(yīng)的服務(wù)費分別如下：(勾出并填寫大小寫金額)
□A類：受托人為委托人申請一所院校。服務(wù)費共計_______元人民幣。一次服務(wù)費_______元人民幣;二次服務(wù)費_______元人民幣。
□B類：受托人為委托人申請兩所院校。服務(wù)費共計_______元人民幣。一次服務(wù)費_______元人民幣;二次服務(wù)費_______元人民幣。
□C類：受托人為委托人申請三所院校。服務(wù)費共計_______元人民幣。一次服務(wù)費_______元人民幣;二次服務(wù)費_______元人民幣。
第三條其他費用(以下費用委托人可以自行交納，也可以委托受托人轉(zhuǎn)交)：
a.校方要求交納的相關(guān)費用(院校申請費、留位保證金、學(xué)費、醫(yī)療保險費、住宿費、監(jiān)護人費、接機費等)：由委托人按申請院校的要求交納;
b.使(領(lǐng))館簽證費：由委托人按遞交簽證時前往國使(領(lǐng))館具體要求交納;
c.體檢費：由委托人按前往國使(領(lǐng))館指定醫(yī)院的要求交納。
d.委托人如委托受托人代辦公證，公證費由委托人按公證處的要求交納;
e.以及交納以上費用可能發(fā)生的銀行手續(xù)費。
f.委托人如果委托受托人申請多于3所院校的錄取通知書，每增加一所，委托人需另外支付受托人中介服務(wù)費，此費用無論學(xué)校錄取與否，都不退還。具體參見《補充協(xié)議》。
二、受托人義務(wù)
第四條提供信息
1.受托人為委托人提供自費留學(xué)咨詢服務(wù)，介紹擬留學(xué)國家教育制度和申請院校的入學(xué)要求、入學(xué)申請程序等基本情況。
2.結(jié)合委托人條件幫助委托人選擇前往國的學(xué)校和課程。委托人選擇的擬留學(xué)國家的院校名稱如下：
學(xué)校1.專業(yè)：_______
學(xué)校2.專業(yè)：_______
學(xué)校3.專業(yè)：_______
委托人獲得其中任一所院校的錄取通知書，即視為申請成功。若委托人需要延期錄取通知書，雙方協(xié)商一致后，受托人可為委托人按照擬留學(xué)國家院校及使館規(guī)定辦理延期手續(xù)，受托人不另收服務(wù)費。
第五條申請入學(xué)
1.受托人幫助和指導(dǎo)委托人填寫各類申請表格;協(xié)助和指導(dǎo)委托人準(zhǔn)備入學(xué)申請的相關(guān)材料。
2.受托人應(yīng)當(dāng)及時向委托人報告辦理入學(xué)申請的進展、結(jié)果。
第六條辦理簽證
1.受托人指導(dǎo)委托人進行簽證申請準(zhǔn)備，協(xié)助委托人辦理簽證有關(guān)手續(xù)。
2.受托人收到委托人按委托人前往國駐華使(領(lǐng))館要求準(zhǔn)備的全部申請簽證材料后，應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)向委托人前往國駐華使(領(lǐng))館遞交簽證申請材料。如該使(領(lǐng))館在遞交簽證申請材料、送簽時間有特別要求的，應(yīng)按其要求辦理;需要進行面試的，受托人可協(xié)助安排預(yù)約時間等。
3.若委托人簽證申請被拒簽，委托人需要再次辦理簽證有關(guān)手續(xù)，雙方協(xié)商達(dá)成一致后，受托人可協(xié)助委托人再次申請赴擬留學(xué)國家留學(xué)簽證的有關(guān)手續(xù)，受托人不另收服務(wù)費。
第七條其他
1.受托人代表委托人與其所申請的學(xué)校及擬留學(xué)國家使(領(lǐng))館或移民局聯(lián)系所有相關(guān)事務(wù)，擬留學(xué)國家使(領(lǐng))館或移民局指定需與委托人本人聯(lián)系的情況除外;
2.若委托人需要受托人為委托人安排住宿，接機等服務(wù)，受托人可為委托人聯(lián)系。
3.如委托人為18歲以下學(xué)生，應(yīng)委托人及其代理人要求，雙方協(xié)商一致后，委托人為受托人代為聯(lián)系在擬留學(xué)國家的監(jiān)護人服務(wù);
4.受托人對委托人提供的所有材料，均負(fù)有保密義務(wù)。除為委托人入學(xué)申請、簽證申請的目的之外，不得向無關(guān)的第三方透露。
三、委托人義務(wù)
第八條委托人應(yīng)符合中國公民自費出國留學(xué)的條件，遵守國家關(guān)于公民自費出國留學(xué)的規(guī)定。
第九條委托人向受托人送交的所有文件、材料和陳述的內(nèi)容應(yīng)合法、真實、有效。
第十條委托人應(yīng)當(dāng)自本合同簽訂之日起15_______日內(nèi)，按受托人要求，把入學(xué)申請所需全部材料交與受托人;若委托人無法在規(guī)定日期內(nèi)提交，應(yīng)與受托人協(xié)商，確定提交日期。
第十一條委托人一經(jīng)選擇了相關(guān)的專業(yè)或?qū)W校，不應(yīng)隨意改動;如果委托人堅持更換已選定的專業(yè)或?qū)W校，由此引起的費用及損失由委托人負(fù)擔(dān);
第十二條在留學(xué)申請辦理過程中，如委托人和委托人擔(dān)保人或家庭成員的地址、單位、收入等發(fā)生變化,須立即通知受托人，以便受托人通知擬留學(xué)國家駐華使(領(lǐng))館或移民局;
第十三條在留學(xué)申請辦理過程中，如擬留學(xué)國家的留學(xué)政策、簽證政策或申請留學(xué)院校的入學(xué)要求發(fā)生變化，委托人應(yīng)根據(jù)新的要求，及時提供補充材料。
第十四條在留學(xué)申請辦理過程中，如委托人擬留學(xué)國家駐華使(領(lǐng))館要求委托人進行面試，委托人應(yīng)按要求參加面試。
四、違約責(zé)任
第十五條委托人履行了合同、協(xié)議全部義務(wù)而未被所申請院校錄取，委托人可憑校方書面通知向受托人主張退費。受托人根據(jù)委托人在本協(xié)議第二條所選擇的類別，退還委托人一次服務(wù)費。
第十六條委托人履行了合同、協(xié)議的全部義務(wù)卻被擬留學(xué)國家駐華使(領(lǐng))館拒簽的，委托人可憑使(領(lǐng))館書面通知向受托人主張退費。受托人根據(jù)委托人在本協(xié)議第二條所選擇的類別分別退費：(勾出并填寫大小寫金額)
□A類：退還服務(wù)費共計_______元人民幣;
□B類：退還服務(wù)費共計_______元人民幣;
□C類：退還服務(wù)費共計_______元人民幣;
第十七條委托人為達(dá)成本合同目的而向受托人提供虛假文件材料，致使合同無法履行，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
第十八條委托人在合同、協(xié)議簽訂后因自身原因，要求解除合同、協(xié)議，則應(yīng)承擔(dān)全部違約責(zé)任，無權(quán)要求受托人退還服務(wù)費。由于委托人的違法行為，導(dǎo)致本合同無法履行，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
第十九條受托人在協(xié)助委托人獲得擬留學(xué)國家院校的錄取通知書后，委托人無權(quán)要求受托人退還一次服務(wù)費;受托人在協(xié)助委托人獲得擬留學(xué)國家駐華使(領(lǐng))館簽證后，視為合同、協(xié)議履行完畢，委托人無權(quán)要求受托人退費。
第二十條委托人通過受托人申請院校、辦理簽證過程中向所申請院校、駐華使(領(lǐng))館或政府部門交納的費用，由委托人按照相關(guān)主體的退費規(guī)定向相關(guān)主體主張退費。受托人可以協(xié)助委托人進行有關(guān)的退費追索，但不負(fù)任何責(zé)任。
第二十一條受托人在收到委托人退款所需資料(具體包括本合同和交納服務(wù)費單據(jù)原件、校方或擬留學(xué)國家駐華使(領(lǐng))館的拒絕證明、委托人退費申請書)后，7_______個工作日內(nèi)按本合同相關(guān)規(guī)定退費。委托人可以親自辦理退費手續(xù)，也可出具有委托人正式簽字的委托書委托其他人代為辦理退款，委托人必需在委托書中詳細(xì)注明受委托人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、與委托人的關(guān)系以及授予他(她)的權(quán)利等。受托人將通過銀行匯款或以現(xiàn)金方式向委托人退款，并解除合同。所需銀行匯款手續(xù)費由委托人負(fù)擔(dān)。如委托人未在本合同有效期內(nèi)提出退款要求，即視為委托人放棄。
五、不可抗力條款
第二十二條在留學(xué)申請辦理過程中，如遇任何不可抗力(如戰(zhàn)爭、外交糾紛、簽證政策變化等)的影響，導(dǎo)致申請學(xué)校及辦理簽證延誤或停止，受托人將不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。但受托人可為委托人順延辦理。
本合同所稱不可抗力，是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如重大自然災(zāi)害、瘟疫、戰(zhàn)爭、騷亂、簽證政策變化等。
第二十三條對不可抗力所造成的影響，雙方應(yīng)及時協(xié)商解決辦法和補救措施。本合同對不可抗力事件，以及委托人及受托人雙方影響范圍之外的情況不負(fù)責(zé)，如由中國政府、中國大學(xué)、擬前往國大使館、擬前往國政府、擬前往國院校等機構(gòu)決定的事項。
六、適用的.法律及爭議解決方法
第二十四條本合同的履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國有關(guān)法律。
第二十五條雙方在履行本合同中如發(fā)生爭議，應(yīng)先由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成，雙方均可依法向相關(guān)人民法院提起訴訟。
七、合同的補充、變更、修改
第二十六條對本合同的任何補充、變更、修改應(yīng)采用書面補充合同形式。補充合同在雙方簽署后與本合同具有同等法律效力。
第二十七條委托人所簽訂的表明委托人欲申請的院校、專業(yè)等意愿的書面意見，經(jīng)受托人書面確認(rèn)后，視為本協(xié)議的一部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。一方未經(jīng)對方書面同意，不得單方變更。
第二十八條本協(xié)議所稱"合同"是《自費出國留學(xué)中介服務(wù)委托合同》、"協(xié)議"是雙方補充協(xié)議。
八、其他
第二十九條若委托人在合同、協(xié)議簽訂之日未滿18周歲，則不具備完全民事行為能力，須由法定代理人或監(jiān)護人在合同、協(xié)議上簽字認(rèn)可后生效。
第三十條本合同由委托人及其代理人、受托人、受托人法定代表人簽署，自簽字、蓋章之日起方可生效。
第三十一條申請出國留學(xué)屬委托人自愿，委托人在申請過程中發(fā)生的本合同沒有提及的任何費用，如在此期間發(fā)生的生活費及由此產(chǎn)生的誤工費、誤學(xué)費等費用，在任何情況下都應(yīng)由委托人自行負(fù)擔(dān)，與受托人無關(guān);若屬于退款情況，則執(zhí)行上述退款條例，委托人不再提出任何索賠要求。
第三十二條本合同正本一式兩份，具有同等效力，委托人與受托人各執(zhí)一份。
第三十三條雙方履行本合同的權(quán)利和義務(wù)后，合同終止。
第三十四條本合同委托人及受托人雙方同意的附加條款：
委托人：_____________________
身份證號碼：______________
代理人(或監(jiān)護人)：__________
身份證號碼：______________
高中留學(xué)中介服務(wù)合同2
甲方：_______
地址：_______
電話：_______
乙方姓名：法定監(jiān)護人：_______
性別：_______出生日期：_______
地址：_______
郵編：_______
經(jīng)過友好協(xié)商，甲乙雙方就乙方委托甲方協(xié)助辦理澳大利亞留學(xué)簽證有關(guān)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：_______
一、甲方職責(zé)：_______
1、向乙方客觀介紹澳大利亞的教育制度、澳大利亞大學(xué)概況、專業(yè)情況和學(xué)習(xí)費用等，提供相應(yīng)的咨詢建議，最終由乙方?jīng)Q定留學(xué)方案;
2、向乙方介紹申請澳洲留學(xué)院校的入學(xué)申請程序，受乙方的委托，指導(dǎo)乙方準(zhǔn)備入學(xué)申請的相關(guān)材料，幫助乙方辦理入學(xué)申請手續(xù)。
3、受乙方的委托，甲方負(fù)責(zé)承辦乙方的簽證申請，指導(dǎo)乙方辦理簽證相關(guān)手續(xù);
4、負(fù)責(zé)協(xié)助乙方準(zhǔn)備使館簽證材料，如需面試，并負(fù)責(zé)進行使館面試培訓(xùn);
5、指導(dǎo)乙方辦理護照、體檢、出入境、購買赴澳機票等手續(xù)，并指導(dǎo)乙方向澳洲院校匯交學(xué)費和生活費等到相關(guān)費用;
6、負(fù)責(zé)對乙方進行出國前的有關(guān)注意事項的培訓(xùn)和指導(dǎo);
7、協(xié)助乙方聯(lián)系安排抵澳時的機場接機、住宿申請等事宜;
8、乙方如未獲得澳洲使館簽證，甲方負(fù)責(zé)向乙方退還應(yīng)退款項(具體退款原則及規(guī)定見本合同"退款規(guī)定"部分)。
二、乙方職責(zé)：
1、乙方根據(jù)甲方要求,提供真實的材料，在辦理各項相關(guān)手續(xù)時與甲方積極配合：如使館要求面試，應(yīng)經(jīng)過甲方培訓(xùn)后赴使館接受面試;
2、乙方負(fù)責(zé)根據(jù)本合同書付費條款，按時向甲方付清所有款項;
3、乙方應(yīng)根據(jù)國家出入境管理部門的規(guī)定及時辦理護照，并按澳洲使館規(guī)定及時將簽證申請材料交給甲方，確保及時去澳洲使館申辦簽證;
4乙方應(yīng)向校方交納澳洲院校學(xué)費押金(依照錄取通知書的要求);
5乙方如果被拒簽，憑澳洲使/領(lǐng)館的拒簽通知書、交款收據(jù)、合同書原件及大使館退還的件，按本協(xié)議退款規(guī)定，向甲方辦理退款手續(xù)。
三、乙方付款標(biāo)準(zhǔn)及程序：_______
1.費用標(biāo)準(zhǔn)：_______
(1)整個咨詢服務(wù)費人民幣元;乙方在同時交清以上費用后才能開始辦理相關(guān)申請手續(xù)。
(2)甲方所收取的上述費用，僅限于在簽證申請辦理過程中甲方所發(fā)生的材料費、復(fù)印費、通訊費、郵寄費、及咨詢服務(wù)所得報酬，乙方在辦理簽證手續(xù)過程中其它費用(如簽證費、公證費、護照、體檢費、學(xué)費、學(xué)雜費等匯出的銀行費用、簽證面試所需的差旅費等)均由乙方自理;
(3)已經(jīng)有拒簽史的學(xué)生，須多交納額外服務(wù)費，(A)拒簽一次，加額外服務(wù)費人民幣_______元;(B)拒簽二次，加額外服務(wù)費人民幣_______元。
2.付款程序：_______
(1)在簽訂本合同書的同時，乙方向甲方繳納咨詢服務(wù)費人民幣元。
四、退款規(guī)定：_______
如果一旦出現(xiàn)乙方向甲方領(lǐng)取退款的情況，乙方必須憑已經(jīng)簽署的本自費出國留學(xué)中介服務(wù)合同書，及當(dāng)時付款的收據(jù)來領(lǐng)取款項。否則，甲方將不予退款。甲方根據(jù)付款收據(jù)注明的幣種按以下原則辦理退費手續(xù)，所有的退款均不計利息。
1、乙方未能獲得使館簽證(經(jīng)過2次努力)，則甲方將咨詢服務(wù)費中扣除工本費的人民幣退還乙方;
2、發(fā)生以下情況時，乙方所交甲方各項費用將不予退還;
1)在委托簽證申請服務(wù)過程中尚未結(jié)束時，乙方因個人原因單方面提出終止本合同;
2)隱瞞拒簽史或提供假材料被澳洲大使館發(fā)現(xiàn)拒簽的;
3)獲得簽證后，沒有如期到申請的澳洲院校報到。
五、合同終止：_______
當(dāng)出現(xiàn)以下情況時，本合同即終止：_______
1、若乙方未能獲得澳洲使館簽證時(經(jīng)過2次努力)，本合同即終止。一旦本合同在此類情況下終止時，乙可按照第四條第1款規(guī)定從甲方領(lǐng)回有關(guān)費用;
2、順利獲得澳洲使館簽證。
六、有效期：_______
本委托簽證申請服務(wù)合同書自甲、乙雙方簽字之日起生效，其有效期至本合同書規(guī)定的協(xié)議終止之日結(jié)束。
七、合同保管
本委托服務(wù)合同書一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
甲方：_______乙方(簽字)：_______
甲方(蓋章)：監(jiān)護人(簽字)：_______
高中留學(xué)中介服務(wù)合同3
甲方：______________
地址：______________
電話：______________
乙方姓名：______________
法定監(jiān)護人：______________
性別：______________
出生日期：______________
地址：______________
郵編：______________
經(jīng)過友好協(xié)商，甲乙雙方就乙方委托甲方協(xié)助辦理澳大利亞留學(xué)簽證有關(guān)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方職責(zé)：
1、向乙方客觀介紹澳大利亞的教育制度、澳大利亞大學(xué)概況、專業(yè)情況和學(xué)習(xí)費用等，提供相應(yīng)的咨詢建議，最終由乙方?jīng)Q定留學(xué)方案；
2、向乙方介紹申請澳洲留學(xué)院校的入學(xué)申請程序，受乙方的委托，指導(dǎo)乙方準(zhǔn)備入學(xué)申請的相關(guān)材料，幫助乙方辦理入學(xué)申請手續(xù)。
3、受乙方的委托，甲方負(fù)責(zé)承辦乙方的簽證申請，指導(dǎo)乙方辦理簽證相關(guān)手續(xù)；
4、負(fù)責(zé)協(xié)助乙方準(zhǔn)備使館簽證材料，如需面試，并負(fù)責(zé)進行使館面試培訓(xùn)；
5、指導(dǎo)乙方辦理護照、體檢、出入境、購買赴澳機票等手續(xù)，并指導(dǎo)乙方向澳洲院校匯交學(xué)費和生活費等到相關(guān)費用；
6、負(fù)責(zé)對乙方進行出國前的有關(guān)注意事項的培訓(xùn)和指導(dǎo)；
7、協(xié)助乙方聯(lián)系安排抵澳時的機場接機、住宿申請等事宜；
8、乙方如未獲得澳洲使館簽證，甲方負(fù)責(zé)向乙方退還應(yīng)退款項（具體退款原則及規(guī)定見本合同"退款規(guī)定"部分）。
二、乙方職責(zé)：
1、乙方根據(jù)甲方要求，提供真實的材料，在辦理各項相關(guān)手續(xù)時與甲方積極配合：如使館要
求面試，應(yīng)經(jīng)過甲方培訓(xùn)后赴使館接受面試；
2、乙方負(fù)責(zé)根據(jù)本合同書付費條款，按時向甲方付清所有款項；
3、乙方應(yīng)根據(jù)國家出入境管理部門的規(guī)定及時辦理護照，并按澳洲使館規(guī)定及時將簽證申
請材料交給甲方，確保及時去澳洲使館申辦簽證；
4、乙方應(yīng)向校方交納澳洲院校學(xué)費押金（依照錄取通知書的要求）；
5、乙方如果被拒簽，憑澳洲使/領(lǐng)館的拒簽通知書、交款收據(jù)、合同書原件及大使館退還的
文件，按本協(xié)議退款規(guī)定，向甲方辦理退款手
續(xù)。
三、乙方付款標(biāo)準(zhǔn)及程序：
1、費用標(biāo)準(zhǔn)：
（1）整個咨詢服務(wù)費人民幣元；乙方在同時交清以上費用后才能開始辦理相關(guān)申請
手續(xù)。
（2）甲方所收取的上述費用，僅限于在簽證申請辦理過程中甲方所發(fā)生的材料費、復(fù)印費、
通訊費、郵寄費、及咨詢服務(wù)所得報酬，乙方在辦理簽證手續(xù)過程中其它費用（如簽
證費、公證費、護照、體檢費、學(xué)費、學(xué)雜費等匯出的銀行費用、簽證面試所需的差
旅費等）均由乙方自理；
（3）已經(jīng)有拒簽史的學(xué)生，須多交納額外服務(wù)費，
（A）拒簽一次，加額外服務(wù)費人民幣_______元；（B）拒簽二次，加額外服務(wù)費人民幣_______元。
2、付款程序：
（1）在簽訂本合同書的同時，乙方向甲方繳納咨詢服務(wù)費人民幣元。
四、退款規(guī)定：
如果一旦出現(xiàn)乙方向甲方領(lǐng)取退款的情況，乙方必須憑已經(jīng)簽署的本自費出國留學(xué)中介服務(wù)合同書，及當(dāng)時付款的收據(jù)來領(lǐng)取款項。否則，甲方將不予退款。甲方根據(jù)付款收據(jù)注明的幣種按以下原則辦理退費手續(xù)，所有的退款均不計利息。
1、乙方未能獲得使館簽證（經(jīng)過2次努力），則甲方將咨詢服務(wù)費中扣除工本費的人民幣
退還乙方；
2、發(fā)生以下情況時，乙方所交甲方各項費用將不予退還；
（1）在委托簽證申請服務(wù)過程中尚未結(jié)束時，乙方因個人原因單方面提出終止本合同；
（2）隱瞞拒簽史或提供假材料被澳洲大使館發(fā)現(xiàn)拒簽的；
（3）獲得簽證后，沒有如期到申請的澳洲院校報到。
五、合同終止：
當(dāng)出現(xiàn)以下情況時，本合同即終止：
1、若乙方未能獲得澳洲使館簽證時（經(jīng)過2次努力），本合同即終止。一旦本合同在此類情
況下終止時，乙可按照第四條第1款規(guī)定從甲方領(lǐng)回有關(guān)費用；
2、順利獲得澳洲使館簽證。
六、有效期：
本委托簽證申請服務(wù)合同書自甲、乙雙方簽字之日起生效，其有效期至本合同書規(guī)定的協(xié)議終止之日結(jié)束。
七、合同保管
本委托服務(wù)合同書一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
甲方：______________
乙方（簽字）：______________
監(jiān)護人（簽字）：______________
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