設(shè)備事故調(diào)查報(bào)告

時(shí)間：2020-12-03 09:23:16 調(diào)查報(bào)告我要投稿

　　一、事故名稱(chēng):2號(hào)爐刮板撈渣機(jī)停運(yùn)更換驅(qū)動(dòng)輪斷裂螺栓

設(shè)備事故調(diào)查報(bào)告

　　二、事故等級(jí):二類(lèi)障礙事故類(lèi)別: 設(shè)備故障

　　三、事故起止時(shí)間:

　　20xx年2月11日02時(shí)35分至20xx年2月12日13時(shí)15分

　　四、主設(shè)備情況:(非機(jī)組跳閘或減負(fù)荷的，本條可省略)

　　略

　　五、事故前工況:(非機(jī)組跳閘或減負(fù)荷的，本條可省略)

　　1、2007年12月24日進(jìn)行撈渣機(jī)驅(qū)動(dòng)輪螺栓斷裂搶修時(shí)，因機(jī)組負(fù)荷較高，撈渣機(jī)停運(yùn)期間沒(méi)有足夠的時(shí)間進(jìn)行全部拆卸、重新安裝更換驅(qū)動(dòng)齒夾緊螺栓即投入運(yùn)行。共計(jì)剩余4顆螺栓，當(dāng)時(shí)檢查螺栓有彎曲變形現(xiàn)象，經(jīng)與設(shè)備部現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)后，核查螺栓固定齒板無(wú)松動(dòng)后投入運(yùn)行。

　　2、為徹底消除隱患，硫化分部除化班于“2008年2月第2周排的檢修計(jì)劃，工作內(nèi)容為:2號(hào)爐撈渣機(jī)液壓驅(qū)動(dòng)油站濾網(wǎng)清洗及頭部驅(qū)動(dòng)齒板螺栓松動(dòng)檢查;計(jì)劃開(kāi)始時(shí)間2008-2-8，檢修條件:隔離撈渣機(jī);”考慮到3、4、5號(hào)機(jī)組全停，且正值節(jié)日保電期，此項(xiàng)工作未獲批準(zhǔn)進(jìn)行。

　　六、事故發(fā)生、擴(kuò)大和處理情況:

　　2008-2-11，巡檢發(fā)現(xiàn)2號(hào)爐刮板撈渣機(jī)北側(cè)驅(qū)動(dòng)輪有一螺栓松動(dòng)，判斷螺栓已經(jīng)斷裂，為了防止斷裂螺栓擴(kuò)大，提出退備申請(qǐng)(GHTD-TB-2008-003)，停撈渣機(jī)檢修。計(jì)劃2月11日20:00時(shí) 至2月12日2:00時(shí)進(jìn)行處理，11日下午完成螺栓檢查更換的施工方案并走完相關(guān)審批流程。

　　工單于11日下午14:16經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)，由于機(jī)組負(fù)荷高經(jīng)與運(yùn)行溝通等機(jī)組負(fù)荷降低后在進(jìn)行相關(guān)工作，機(jī)組于12日1:00時(shí)左右開(kāi)始降負(fù)荷，工作于12日2:35時(shí)開(kāi)始進(jìn)行至13:15時(shí)結(jié)束工作。在檢修過(guò)程中共發(fā)現(xiàn)有3顆螺栓斷裂，具體工作過(guò)程如下:

　　2:35時(shí)-4:50時(shí):撈渣機(jī)停運(yùn)后落料口內(nèi)部搭設(shè)腳手架，掛設(shè)8只手拉葫蘆并向驅(qū)動(dòng)輪方向拉松鏈條，掛設(shè)鏈條防松保險(xiǎn)鋼絲繩，拆除撈渣機(jī)頭部上方及北側(cè)蓋板，截?cái)鄵圃鼨C(jī)鏈條。(此過(guò)程與施工方案偏差15分鐘。)

　　4:50時(shí)開(kāi)始拆除驅(qū)動(dòng)輪連接螺栓，有2根螺栓的內(nèi)六角打滑，所有螺栓都與驅(qū)動(dòng)輪的齒板靠緊，轉(zhuǎn)動(dòng)困難，至7:55時(shí)驅(qū)動(dòng)輪齒板及加緊板全部拆除。(此過(guò)程與施工方案偏差1 小時(shí)。)

　　7:55時(shí)開(kāi)始拆除3顆斷頭螺栓并對(duì)所有9顆螺紋進(jìn)行修整，工作至10:30結(jié)束;(此過(guò)程與施工方案偏差2小時(shí)35分鐘，方案中沒(méi)有單獨(dú)預(yù)控此項(xiàng)工序。)

　　10:30開(kāi)始回裝鏈條、拆除腳手架、回裝頭部蓋板、拆除鏈條放松保險(xiǎn)及所有手拉葫蘆。所有工作至11:55結(jié)束。(此過(guò)程與施工方案基本無(wú)偏差。)

　　11:55檢修工作完成，檢查張緊裝置，聯(lián)系運(yùn)行啟動(dòng)撈渣機(jī)。

　　13:10時(shí)撈渣機(jī)啟動(dòng)運(yùn)行正常。

　　七、事故發(fā)生及擴(kuò)大原因分析:

　　1、事故的直接原因

　　驅(qū)動(dòng)輪3根螺栓受徑向剪切力斷裂。(每個(gè)驅(qū)動(dòng)輪有9個(gè)螺栓固定)

　　2、事故的根本原因

　　1) 小修更換驅(qū)動(dòng)輪齒時(shí)，檢修人員未能按照螺栓需對(duì)角逐漸緊固的原則，導(dǎo)致螺栓受力不均勻，三層驅(qū)動(dòng)輪齒組件及輪盤(pán)沒(méi)有完全貼緊，未能完全消除安裝偏差造成的應(yīng)力，造成螺栓受剪切力過(guò)大而斷。

　　2) 在2007-12-24停撈渣機(jī)搶修，由19:00開(kāi)始至次日06:00，搶修過(guò)程中發(fā)現(xiàn)斷頭螺栓5根，在取斷頭螺栓時(shí)花費(fèi)了5小時(shí)，拆卸螺栓困難，而且機(jī)組19:00-22:00滿(mǎn)負(fù)荷運(yùn)行，為了防止撈渣機(jī)積渣過(guò)多無(wú)法啟動(dòng)而導(dǎo)致機(jī)組停運(yùn)，因此沒(méi)有全部更換螺栓重裝驅(qū)動(dòng)輪齒徹底處理安裝缺陷，留下了螺栓斷裂的隱患。

　　3) 驅(qū)動(dòng)輪齒分割成3塊進(jìn)行安裝，完畢后沒(méi)有及時(shí)對(duì)斷開(kāi)處進(jìn)行連接燒焊;在驅(qū)動(dòng)齒受到較大拉力時(shí)單個(gè)部件在小區(qū)域內(nèi)產(chǎn)生徑向松動(dòng)，進(jìn)而對(duì)夾緊螺栓頻繁造成剪切力，最終導(dǎo)致斷裂。

　　4) 檢修方案未能充分考慮檢修的復(fù)雜性，對(duì)困難估計(jì)不足，由于取斷頭螺栓和修復(fù)螺紋孔困難，使檢修時(shí)間大大超出了施工方案的計(jì)劃時(shí)間。

　　八、事故損失情況:(沒(méi)有損失的，本條可省略)

　　1、直接損失:

　　損失電負(fù)荷100MW。

　　2、間接損失:

　　無(wú)

　　九、事故暴露出來(lái)的問(wèn)題:

　　1、設(shè)備問(wèn)題

　　無(wú)

　　2、管理問(wèn)題

　　1)人員意識(shí)方面:設(shè)備和檢修人員沒(méi)有高度重視撈渣機(jī)驅(qū)動(dòng)輪齒板安裝工藝。在2007年12月24日第一次處理夾緊螺栓斷裂時(shí)決策不果斷，僅是對(duì)斷裂的`螺栓進(jìn)行更換，沒(méi)有制定徹底消除隱患的可執(zhí)行方案。

　　2)技術(shù)管控方面:對(duì)驅(qū)動(dòng)齒夾緊螺栓斷裂的原因綜合考慮不全面，處理缺陷過(guò)程中技術(shù)工藝不徹底;對(duì)安裝緊固螺栓的過(guò)程跟蹤不到位。

　　3)項(xiàng)目責(zé)任方面:檢修方案未能充分考慮檢修的復(fù)雜性，對(duì)工作過(guò)程意外預(yù)控不足，使檢修時(shí)間大大超出了施工方案的計(jì)劃時(shí)間。

　　十、防止事故發(fā)生的對(duì)策、防范/整改措施、執(zhí)行(部門(mén))和完成期限:

　　1、對(duì)撈渣機(jī)驅(qū)動(dòng)輪螺栓全部更換，重新安裝，消除安裝應(yīng)力，同時(shí)將三塊分體齒板和夾緊板進(jìn)行聯(lián)體焊接。責(zé)任人:閆林山完成時(shí)間:2008-2-12

　　2、完善撈渣驅(qū)動(dòng)輪齒板更換的工藝技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急搶修方案。責(zé)任人:荀超完成時(shí)間:2008-2-29。

　　3、根據(jù)歷次撈渣機(jī)驅(qū)動(dòng)輪檢修過(guò)程，編寫(xiě)撈渣機(jī)驅(qū)動(dòng)輪更換切實(shí)可行的檢修方案，詳細(xì)列出每個(gè)工序、所需時(shí)間及出現(xiàn)意外情況的處理措施等。責(zé)任人:荀超、李海波完成時(shí)間:2008-2-29。

　　十一、事故責(zé)任分析及考核/處理意見(jiàn)

　　1、硫化分部主管謝耀武在檢修方案執(zhí)行的安全、質(zhì)量、進(jìn)度方面把關(guān)不嚴(yán)，并對(duì)本次檢修事件存在的擴(kuò)大性風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)管控不到位;不能夠針對(duì)已出現(xiàn)的同類(lèi)事件與一反三，負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)<<公司管控典型異常、二類(lèi)障礙及以上事故管理標(biāo)準(zhǔn)>>，考核400元。

　　2、硫化分部技術(shù)專(zhuān)工荀超對(duì)撈渣機(jī)停運(yùn)檢修的技術(shù)方案和防范整改措施把關(guān)不嚴(yán)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)控措施與現(xiàn)場(chǎng)施工的實(shí)際情況差距較大，負(fù)此次事件主要技術(shù)管理責(zé)任，依據(jù)<<公司管控典型異常、二類(lèi)障礙及以上事故管理標(biāo)準(zhǔn)>>，考核300元。

　　3、除化班班長(zhǎng)閆林山在對(duì)撈渣機(jī)驅(qū)動(dòng)輪齒螺栓斷裂組織搶修時(shí)，對(duì)檢修技術(shù)方案和防范整改措施落實(shí)不到位，負(fù)此次事件次要管理責(zé)任，依據(jù)<<公司管控典型異常、二類(lèi)障礙及以上事故管理標(biāo)準(zhǔn)>>，考核200元。

　　4、安生部硫化專(zhuān)工李海波對(duì)施工技術(shù)方案把關(guān)、預(yù)控措施確認(rèn)不徹底，負(fù)此次事件次要技術(shù)管理責(zé)任，依據(jù)<<公司管控典型異常、二類(lèi)障礙及以上事故管理標(biāo)準(zhǔn)>>，考核100元。

　　5、硫化分部除化班秦繼云在“2號(hào)機(jī)撈渣機(jī)小修”過(guò)程中檢修工藝執(zhí)行不完善，造成了撈渣機(jī)運(yùn)行的設(shè)備隱患，并最終成為此次事件擴(kuò)大的直接原因。(在撈渣機(jī)運(yùn)行設(shè)備異常時(shí)已對(duì)其進(jìn)行過(guò)責(zé)任分析落實(shí)，此次不再進(jìn)行考核。)

　　十二、事故調(diào)查組成員名單(單位/部門(mén)、職務(wù)、職稱(chēng)):

序號(hào)

姓名

部門(mén)

職務(wù)

高xx

安全生產(chǎn)技術(shù)部

經(jīng)理

鄭xx

安全生產(chǎn)技術(shù)部

安健環(huán)工程師

李xx