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      攤位租賃合同

      時間:2021-11-26 20:31:25 租賃合同 我要投稿

      攤位租賃合同范文匯編六篇

        在人們的法律意識不斷增強的社會,能夠利用到合同的場合越來越多,合同協調著人與人,人與事之間的關系。你知道合同的主要內容是什么嗎?下面是小編為大家整理的攤位租賃合同8篇,僅供參考,大家一起來看看吧。

      攤位租賃合同范文匯編六篇

      攤位租賃合同 篇1

        出租人(甲方):

        承租人(乙方):

        根據(中華人民共和國合同法)等有關法律、法規的規定,雙方就租賃場地從事經營的事宜經協商達成協議如下:

        第一條租賃場地乙方承租甲方 (層/廳) 號場地,面積 平方米,用途以營業執照核準的經營范圍為準;庫房 平方米,庫房位置為 。

        第二條租賃期限自 年 月 日起至 年 月 日止,共計 年 個月;其中免租期為自 年 月 日起至 年 月 日。

        第三條 租金本合同租金實行(一年/半年/季/月)支付制,租金標準為 ;租金支付方式為(現金/支票/匯票/);第一次租金的支付時間為 年 月 日,第二次租金的支付時間為 年 月 日至 年 月 日, 。

        第四條 保證金保證金屬于雙方約定事項。

        自本合同簽訂之日起 日內,乙方(是/否)應支付本合同約定租金總額 %計 元的保證金,作為履行合同和提供商品服務質量的擔保。乙方支付保證金的,甲方則以市場當年租金總額的2-5%作為市場整體性的對應保證金,作為履行合同的擔保。保證金的交付、保管、支娶返還等事宜見合同附件。

        第五條 保險 甲方負責投保的范圍為:公共責任險、火災險、 。

        乙方自行投保的范圍為:

        第六條 甲方權利義務 1、依法制訂有關治安、消防、衛生、用電、營業時間等內容的各項規章制度并負責監督實施。

        2、協助各級行政管理機關對違反有關規定的乙方進行監督、教育、整頓,直至單方解除合同。

        3、應按約定為乙方提供場地及相關配套設施和經營條件,保障乙方正常經營。

        4、除有明確約定外,不得干涉乙方正常的經營活動。

        5、應對市場進行商業管理,維護并改善市場的整體形象,包括:對商品品種的規劃和控制、功能區域的劃分、商品檔次的定位、商品經營的管理及質量管理;服務質量管理;營銷管理;形象設計;市場調研;公共關系協調;糾紛調解;人員培訓; 。

        6、應對市場進行物業管理,并負責市場內的安全防范和經營設施的建設及維護,包括:建筑物(包括公共區域及租賃場地)的管理及維修保養;對乙方裝修的審查和監督;水、電、氣、空調、電梯、扶梯等設備、管道、線路、設施及系統的管理、維修及保養;清潔管理;保安管理并負責市場的公共安全;消防管理;內外各種通道、道路、停車場的管理; 。

        7、做好市場的整體廣告宣傳,并保證全年廣告宣傳費用不低于市場全年租金總額的 %。

        。

        第七條 乙方權利義務 1、有權監督甲方履行合同約定的各項義務。

        2、應具備合法的經營資格,并按照工商行政管理部門核準的經營范圍亮證照經營。

        3、應按照約定的用途開展經營活動,自覺遵守甲方依法制訂的各項規章制度及索票索證制度,服從甲方的監督管理。

        4、應按期支付租金并承擔因經營產生的各項稅費。

        5、應愛護并合理使用市場內的各項設施,如需改動應先征得甲方同意,造成損壞的還應承擔修復或賠償責任。

        6、應按照各級行政管理部門的.規定,本著公平合理、誠實信用的原則合法經營,不得損害國家利益及其他經營者和消費者的合法權益,并承擔因違法經營造成的一切后果。

        7、將場地轉讓給第三人或和其他租戶交換場地的,應先征得甲方的書面同意,按規定辦理相關手續,并不得出租、轉讓、轉借、出賣營業執照。

        8、應按照甲方的要求提供有關本人或本企業的備案資料。

        9、建筑物外立面及建筑物內部非乙方承租場地范圍內的廣告發布權歸甲方所有,未經甲方同意,乙方不得以任何形式進行廣告宣傳。

        第八條 合同的解除乙方有下列情形之一的,甲方有權解除合同,乙方應按照 標準支付違約金: 1、不具有合法經營資格的,包括因違法經營被有關行政管理部門吊銷、收回經營證照的。

        2、未按照約定的用途使用場地,經甲方 次書面通知未改正的。

        3、利用場地加工、銷售假冒偽劣商品的。

        4、進行其他違法活動累計達 次或被新聞媒體曝光造成惡劣影響的。

        5、將場地擅自轉租、轉讓、轉借給第三人,或和其他租戶交換場地的。

        6、逾期 日未支付租金的。

        7、違反保證金協議的有關約定的。

        8、未經甲方同意連續 日未開展經營活動的。

        9、違反甲方依法制訂的規章制度情節嚴重或拒不服從甲方管理的。

        甲方或乙方因自身原因需提前解除合同的,應提前 日書面通知對方,經協商一致后辦理解除租賃手續,按照 的標準向對方支付違約金,其他手續由乙方自行辦理。因甲方自身原因提前解除合同的,除按約定支付違約金外,還應減收相應的租金,并退還保證金及利息。

        第九條 其他違約責任 1、甲方未按約定提供場地或用水、用電等市場內的經營設施致使乙方不能正常經營的,應減收相應租金,乙方有權要求甲方繼續履行或解除合同,并要求甲方賠償相應的損失。

        2、甲方未按約定投保致使乙方相應的損失無法得到賠償的,甲方應承擔賠償責任。

        3、乙方未按照約定支付租金的,應每日向甲方支付遲延租金 %的違約金。

        第十條 免責條款因不可抗力或其他不可歸責于雙方的原因,使場地不適于使用或租用時,甲方應減收相應的租金。

        如果場地無法復原的,本合同自動解除,應退還保證金及利息,雙方互不承擔違約責任。

        第十一條 續租本合同續租適用以下第 種方式: 1、乙方有意在租賃期滿后續租的,應提前 日書面通知甲方,甲方應在租賃期滿前對是否同意續租進行書面答復。甲方同意續租的,雙方應重新簽訂租賃合同。

        租賃期滿前甲方未做出書面答復的,視為甲方同意續租,租期為不定期,租金標準同本合同。

        2、租賃期滿乙方如無違約行為的,則享有在同等條件下對場地的優先租賃權,如乙方無意續租的,應在租賃期滿前 日內書面通知甲方;乙方有違約行為的,是否續租由甲方決定。

        第十二條 租賃場地的交還租賃期滿未能續約或合同因解除等原因提前終止的,乙方應于租賃期滿或合同終止后 日內將租賃的場地及甲方提供的配套設施以良好、適租的狀態交還甲方。乙方未按照約定交還的,甲方有權采取必要措施予以收回,由此造成的損失由乙方承擔。

        第十三條 爭議解決方式本合同項下發生的爭議,由雙方協商解決或申請有關部門調解解決,協商或調解解決不成的,按下列第 種方式解決(只能選擇一種): 1、提交北京仲裁委員會仲裁; 2、依法向 人民法院起訴。

        第十四條 其他約定事項 1、場地在租賃期限內所有權發生變動的,不影響本合同的效力。

        第十五條本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。本合同一式 份,甲方 份,乙方 份, 第十六條雙方對合同內容的變更或補充應采用書面形式,并由雙方簽字蓋章作為合同附件,附件與本合同具有同等的法律效力。

        甲方單方制訂的規章制度也作為本合同的附件,規章制度的內容與合同約定相沖突的,以本合同為準,但國家法律、政策另有規定的除外。

        甲方: (簽字蓋章)

        簽約日期:

        乙方: (簽字蓋章)

        簽約日期:

      攤位租賃合同 篇2

        出租人(甲方):

        承租人(乙方):

        根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國種子法》等有關法律、法規的規定,甲、乙雙方就租賃朝陽市種子市場攤位從事經營的事宜,經協商達成合同如下:

        一、攤位位置及租金、租期等

        第一條:乙方承租甲方號攤位,面積平方米,門、窗、鎖、隔斷、防護欄、水、電、墻面等設施完好無損,用途以營業執照核準的經營范圍為準。

        第二條:租賃期限自XX年7月xx年7月 9日止,共計五年。

        第三條:攤位租賃費為每年人民幣大寫壹萬肆千元整,小寫 4000.00元;租賃費按年繳納,首期租金于本合同簽訂之日起交付,余下交費日期為每年的9月xx年內出現 ~2起影響較大,給一戶農民造成200元以上或幾戶農民造成 000元以上損失拒絕賠償、或拒不接受有關部門正常管理的。

        第十四條:除本合同第十三條之規定,甲、乙雙方因自身原因需提前解除合同的,應提前60日書面通知對方,經協商一致后可以解除本合同。

        四、 其他違約責任

        第十五條:甲方不能按時交付攤位或因甲方原因提前終止合同,甲方每天賠償乙方人民幣伍十元。

        第十六條:若乙方違反本合同約定,致使本合同解除的,甲方不退還合同期內的攤位租賃費及其它費用;合同到期乙方不再租用時應該及時將攤位騰出,否則應該每天賠償甲方人民幣伍十元。

        第十七條:乙方未按照約定支付租金的,應每日向甲方支付遲延租金5%的違約金。

        第十八條:因不可抗力或其他不可歸責于雙方的原因,使本合同無法繼續履行,本合同自動解除,雙方互不承擔違約責任,但甲方應減收相應的租金用及退回保證金。

        五、雙方約定的其他事項

        第十九條:租賃期滿乙方如無違約行為的,則享有在同等條件下對攤位的優先租賃權,如乙方無意續租的,應在租賃期滿前30日內書面通知甲方;乙方有違約行為的,是否續租由甲方決定。

        第二十條:本合同履行期內種子市場所有權發生變動的,不影響本合同的效力。

        第二十一條:本合同未盡事宜或在合同履行過程中發生的爭議,雙方應該協商解決,可以簽訂補充合同,補充合同與本合同具有同等法律效力。

        第二十二條:在履行本合同過程中,甲方制訂的種子市場的治安、衛生、營業時間等各項規章制度,也視為本合同的有效組成部分,與本合同具有同等法律效力,但與本合同約定相違背或與國家法律、法規等強制性規定相抵觸的除外。

        第二十三條:履行本合同發生的爭議,由雙方協商解決,協商不成的,依法向人民法院起訴。

        第二十四條:本合同一式三份,甲方兩份,乙方一份。自雙方簽字之日起生效。

        甲方: 乙方:

        甲方代表(簽字): 乙方(簽字):

        簽約日期: 簽約日期:

      攤位租賃合同 篇3

        甲方(出租方)

        乙方(承租方)

        甲已雙方本著平等互利、友好協商的原則,就小區房屋(場地)臨時租賃有關事宜,達成如下協議:

        一、租賃標的

        1、租賃標的:

        2、

        3、場地用途:

        二、 租賃費用

        1、租金標準: 元/月。㎡: 進場保證金/戶。

        2、支付方式:以現金支付。

        三、租賃期限: 年 月 日 至 年 月 日

        四、甲方提供給乙方房屋或場地進行使用。

        五、乙方租賃期間,水、電等其他費用由乙方自行負擔,財物由乙方自行保管。

        六、租賃期內造成房屋(場地)破壞或損毀,由乙方負責恢復原狀。

        七、乙方只能在協議約定的用途和范圍內使用所租賃房屋(場地),不得擅自改變用途或擴大使用范圍,不得擅自在租賃區域以外設置宣傳廣告。

        八、乙方不得將所租賃房屋(場地)轉讓給第三方使用。

        九、乙方對房屋、場地內外部進行裝修,事先應征得甲方同意,且不能危及房屋結構安全。

        十、乙方在期滿后具有優先續租的權利:如不續租,在結算清相關費用后,甲方無息退還所交押金。

        十一、違約責任:

        1、甲方違反上述第三條之約定,乙方有權拒絕繳納租金。

        2、乙方違反上述五至八條之約定,甲方有權扣除乙方全部押金。

        3、其他未盡事宜,雙方本著協商的原則解決。

        十二、本協議壹式貳份,甲已雙方各執壹份,具有同等法律效力。

        甲 方:(蓋章)

        乙 方:(蓋章)

      攤位租賃合同 篇4

        出租方(以下簡稱甲方): 身份證號:

        承租方(以下簡稱乙方): 身份證號:

        根據國家有關法律法規的規定,甲、乙雙方在自愿、平等、互利的基礎上就甲方將其合法擁有使用權的攤位出租給乙方使用的事宜,雙方協議如下:

        第一條 甲方將位于 攤位出租給乙方使用,攤位使用面為 平方米;

        第二條 租賃期限為 年,自 年 月 日起

        至 年 月 日止。租賃期滿,甲方有權收回攤位,乙方應如期歸還,乙方需繼續承租的,應于租賃期滿前一個月通知甲方,經甲方同意后,雙方重新簽訂租賃合同。

        第三條 租金及其它費用

        1.攤位租金按年收取,每年元(小寫: );由乙方在該合同簽訂后,一次性付給甲方。

        2.攤位需要的水、電、供暖及消防等設施由甲方負責聯系商場安裝維修,.自然原因造成的攤位損壞及照明燈光設施的故障維修、更換由甲方承擔;上述設備除電費由乙方自行負擔外,其它的運行及維修費用及政府部門收取的城市管理費、消防安全管理費、教育附加費、衛生費等管理費用,均包含在租金之內,乙方不再另行付費。

        第四條 雙方的權利和義務

        1、.租賃期間,若甲方提前終止合同的,甲方應賠償乙方相關損失并支付乙方搬遷費用;

        2、乙方不得擅自中途退租。若有特殊原因,確需中途退租、轉租、轉讓攤位,需經甲方同意;

        3、.乙方應愛護甲方超市內公用設施、維護攤容、攤貌及環境衛生,文明經商、禮貌服務;

        4、.若租賃期內遇政府強制拆遷或商場歇業,甲方應退還乙方未使用完期限的租金;

        5、.租賃期滿后,甲方如繼續出租攤位時,同等條件下,乙方享有優先續約權;如期滿后不再出租,乙方應如期搬遷。

        第五條 在本合同履行過程中,若發生糾紛,由雙方友好協商,如協商不成時,可向超市所在地的人民法院提起訴訟解決。

        第六條 本合同經甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。

        第七條 本合同正本一式兩份,甲、乙雙方各執壹份。

        出租方:_________________ 承租方:________________

        電 話:_________________ 電 話:______________

        簽約日期:_____年___月____日

      攤位租賃合同 篇5

        出租方:(簡稱甲方)

        承租方:(簡稱乙方)

        根據《中華人民共和國合同法》及有關規定,為明確甲、乙雙方權利義務關系,經雙方協商一致,訂立本合同。

        第一條乙方承租_____________菜市場攤位____________個,門店_________間,編號:_________。經營范圍:__________________(以工商行政管理部門核定為準)。

        第二條租賃期限:自________年_____月_____日起至________年_____月_____日止。

        第三條租金:人民幣____萬____仟____佰____拾____元,簽定合同時一次性付清。

        第四條租賃保證金:乙方在簽訂租賃合同時應交付保證金人民幣___________元給甲方。期滿,雙方不再續簽合同的,甲方應于合同期滿之日起七天內退還保證金,不計利息。乙方如有拖欠甲方款項或其它違約行為,甲方可從保證金中扣抵。

        第五條其他約定:

        (一)甲方應依法建立食品衛生、消防安全、治安安全、環境衛生等制度,并組織實施。乙方應自覺遵守、誠實守信、文明經營。

        (二)為確保商品食用安全、健康,乙方在進貨時應當檢驗商品質量,并向供貨方索取原始發票、單證,建立進貨臺帳。商品包裝使用環保塑料袋,執行“限塑”相關規定。

        (三)乙方在市場內使用的水、電、照明由甲方提供,發生的水費、電費由乙方承擔。

        (四)乙方應在本合同約定的攤店內經營,不超攤擴攤、占道堆物或跨門營業。

        (五)乙方因特殊情況需要將攤店轉租或轉讓給第三人,必須經甲方同意,并辦妥手續。

        (六)乙方在市場內的經營器具及財物應自行妥善保管,發生損壞甲方不予賠償。

        (七)甲方應對市場設施進行日常維修。乙方應妥善使用設施,因使用不當造成損壞的,應承擔修復和經濟賠償責任。

        第六條違約責任:

        (一)合同履行期內,甲方如無故解除合同收回攤店,應退還從解除合同之日起已預收的租金及全額保證金,并按退還租金額的30%支付違約金給乙方。乙方如要求解除合同退還攤店,甲方同意的則解除合同,乙方應按乘余租期租金總額的30%支付違約金給甲方,保證金不予退還。

        (二)乙方如不按期交納租金及水電費,應每天按欠款總額的1%支付甲方違約金,逾期超過一個月甲方有權解除合同,并收回攤店,乙方已付租金及保證金不予退還。

        (三)乙方如超攤營業、占道堆物或亂丟垃圾,商品包裝不使用環保袋,甲方可按次收取違約金20元。

        (四)乙方擅自轉租、轉讓攤店或改變經營范圍,違反市場建立的制度,經甲方指出仍不改正的,甲方有權解除合同,收回攤店,已收租金不予退還。

        (五)乙方因違反國家法律法規,被依法取消經營資格的,本合同自行終止,甲方收回攤店,已收租金不予退還。

        第七條合同期內,因不可抗力或電網停電,自來水水網停水,造成乙方不能繼續營業或財產損失的,甲方不承擔賠償責任。

        第八條合同履行期間如發生爭議,雙方應協商解決。協商不成,可依法向市場所在地工商行政管理機關申請行政調解。協商或調解不成,可依法向市場所在地人民法院起訴。

        第九條本合同期滿,乙方需要繼續租賃攤店經營的,應在本合同期滿前30天內向甲方提出續租申請,經甲方同意,按照新的規定,辦理續租手續,簽訂新的攤店租賃合同。

        第十條本合同一式四份,甲、乙雙方各執二份,自甲、乙雙方簽名蓋章之日起生效。

        甲方(公章):_________乙方(公章):_________

        法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

        _________年____月____日_________年____月____日

      攤位租賃合同 篇6

        出租方:盤錦鉆二綜合市場管理有限公司(簡稱甲方) 承租方: (簡稱乙方)

        根據《中華人民共和國合同法》等相關法律、法規的規定,雙方在本著平等自愿的原則下,就租賃市場攤位的有關事宜經協商達成協議如下:

        第一條 租賃場地、價格、期限

        乙方自愿承租甲方鉆二綜合市場 東 02 號攤位,(長5.5m*寬4m),經營范圍酒類,租期 1 年,即從20xx年 3 月 1 日起至 20xx 年 3 月 1 日止。

        第二條 租金

        租金共 5000 元(人民幣大寫:伍仟元)實行一次性支付制,以(現金)為租金支付方式;簽合同后當日內開始交租金。

        第三條 保證金

        乙方在簽訂合同當日起向甲方交納攤位租賃押金 1000元人民幣。待乙方不租賃后一次付清押金,不計利息。

        第四條 續租

        本協議續租適用以下第 2 種方式:

        1.乙方有意在租賃期滿后續租的,應提前30日書面通知甲方,甲方應在租賃期滿前對是否同意續租進行書面答復。甲方同意續租的,雙方應重新簽訂租賃協議。租賃期滿前甲方未做出書面答復的,視為甲方同意續租。

        2.租賃期滿乙方如無違約行為的,則享有在同等條件下對攤位的優先租賃權,如乙方無意續租的,應在租賃期滿前30日內書面通知甲方;乙方有違約行為的,是否續租由甲方決定。

        第五條 甲方權利義務

        1.依法制訂有關治安、消防、衛生、用電、營業時間等內容的各項規章制度并負責監督實施。

        2.協助各級行政管理機關對違反有關規定的乙方進行監督、教育、整頓。

        3.應按約定為乙方提供場地及相關配套設施和經營條件,保障乙方正常使用。

        第六條 乙方權利義務

        1.有權監督甲方履行協議約定的各項義務。

        2.自覺遵守甲方依法制訂的各項規章制度,服從甲方的監督管理。

        3.按期支付租金。

        4.在租賃期內的經營范圍必須按市場規范要求經營,不得隨意經營,一但發現一次警告,二次沒收,后果自負。

        5.愛護并合理使用市場內的各項設施設備,如有造成損壞的承擔修復或賠償責任。

        6.將場地轉讓給第三人或和其他租戶交換場地的,應先征得甲方的書面同意,按規定辦理相關手續,不得自行轉讓和出租,所退攤位由市場統一安排。

        6.租賃期間,乙方不得改變租賃物的用途。

        7. 乙方在合同期間應遵守國家有關法律法規,服從工商、稅務等行政部門的監督管理,自覺交納有關稅費及有關費用,甲方上級管理部門對市場進行統一升級規劃調整,乙方需全力配合,但甲方必須提前15天通知乙方。

        8. 合同期間乙方應服從市場管理,守法經營,公平交易,不摻雜、使詐、短斤少秤、哄抬物價、強買強賣,否則甲方視情節給予警告或清退。

        9.合同期間,乙方自覺做好“三防”(防火、防盜、防毒)工作,嚴格按照與市場簽訂的消防責任書執行,甲方不負責財產保存。

        第七條 合同的解除

        乙方有下列情形之一的,甲方有權解除協議,乙方應按照 5000元 的標準支付違約金:

        1.進行違法活動或被新聞媒體曝光造成惡劣影響的。

        2.將場地擅自轉租、轉讓、轉借給第三人,或和其他租戶交換場地的。

        3.逾期30日未支付租金或水電、管理等費用的。

        甲方或乙方因自身原因需提前解除合同的,應提前30日書面通知對方,經協商一致后辦理解除租賃手續,并按照1000元的標準向對方支付違約金。因甲方自身原因提前解除協議的,除按約定支付違約金外,還應減收相應的租金,并退還保證金。

        第八條 其他違約責任

        1.甲方不提供場地的用水、用電等設施。如果甲方提供乙方用水、電后,致使乙方不能正常使用的,應減收相應租金,乙方有權要求甲方繼續履行合同或解除合同,并要求甲方賠償相應的損失。

        2.乙方未按照約定支付租金或水電等費用的,逾期交納者,每逾期一天加收應交數5%的滯納金,逾期十天者,甲方有權收回攤位,不退還押金。

        3. 本合同經甲乙雙方簽訂后,乙方原則上在合同期內不得終止合同,如特殊情況可在當月底七天內向甲方提出申請,中途無故終止合同者,甲方將扣除乙方租金的50%作為違約金。

        4. 合同期間,由乙方自覺實行攤位經營場所“三包”(包衛生、秩序、整齊)工作,不亂丟亂潑雜物、臟水、不亂堆亂放,不占位越線,違者甲方視情節給予警告及處罰,多次違規者,甲方有權單方終止合同,收回攤位,押金不退還。

        第九條 免責條款

        因不可抗力或其他不可歸責于雙方的原因,使場地不適于使用或租用時,甲方應減收相應的租金。如果場地無法復原的,本協議自動解除,應退還乙方保證金,雙方互不承擔違約責任。

        第十條 設施、場地的維修、保養

        1. 各業戶租用的攤位損壞,維修費用由各業戶自行負責,各業戶的水電維修由業主負責。

        2. 乙方在租賃期間享有租賃物所屬設施的專用權。乙方應負責租賃物內專用設施的維護、保養,并保證在本合同終止時專用設施以完好狀態隨同租賃物歸還甲方,甲方對此有檢查監督權。

        第十一條 租賃場地的交還

        租賃期滿未能續約或協議因解除等原因提前終止的,乙方應于租賃期滿或協議終止后 10 日內將租賃的場地及甲方提供的配套設施以良好、適租的狀態交還甲方。乙方拒不交還的,甲方有權采取必要措施予以收回,由此造成的損失由乙方承擔。

        第十二條 不可抗力

        本合同所稱不可抗力是指不能預見、不能克服、不能避免并對一方當事人造成重大影響的客觀事件,比如:自然災害如洪水、地震、火災和風暴等以及社會事件如戰爭、動亂、政府行為等,乙方責任自負。

        第十三條 補充與附件

        本協議未盡事宜,依照有關法律、法規執行,法律、法規未作規定的,甲乙雙方可以達成書面補充協議。本合同的附件和補充協議均為本合同不可分割的組成部分,與本合同具有同等的法律效力。 第十四條 合同效力

        本合同自雙方或雙方法定代表人簽字并加蓋公章之日起生效。本合同正本一式 兩份 份,雙方各執 壹 份,具有同等法律效力。

        甲方(簽字): 乙方(簽字):

        身份證號碼: 身份證號碼:

        日期: 日期:

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