定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)

時(shí)間：2024-07-30 19:21:42 申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

　　醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須經(jīng)過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，下面是小編給大家整理收集的關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)，希望對(duì)大家有幫助。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)

　　申請(qǐng)單位：

　　申請(qǐng)日期：

　　衛(wèi)生局印制

　　填表說(shuō) 明

　　一、該表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)，其中涉及到的內(nèi)容必須與相關(guān)部門(mén)頒發(fā)證件內(nèi)容一致;

　　二、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。

　　三、機(jī)構(gòu)類(lèi)型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。

　　四、“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)萬(wàn)元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(xiě)2000元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)500元以上設(shè)備件數(shù)。

　　五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要附加以下材料：

　　1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;

　　2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;

　　2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;

　　3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;

　　4、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書(shū)及復(fù)印件;

　　5、上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況書(shū)面材料一份及電子文檔(包含上年度門(mén)診人次和門(mén)診總費(fèi)用、住院人次和住院總費(fèi)用、床位使用率、平均住院日、每床日費(fèi)用、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目陽(yáng)性率等醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實(shí)際開(kāi)設(shè)床位數(shù)、各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才配置情況、專(zhuān)科技術(shù)特色等情況);

　　6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)檢查合格的證明材料;

　　7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);

　　8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;

　　9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外);

　　六、無(wú)衛(wèi)生技術(shù)類(lèi)執(zhí)業(yè)資質(zhì)、職稱(chēng)的人員不列入統(tǒng)計(jì)范圍。

　　七、根據(jù)本單位特色提供不少于十種的單病種種類(lèi)、價(jià)格目錄。并提供各單病種詳細(xì)計(jì)算依據(jù)。

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　　經(jīng)市、區(qū)(縣)衛(wèi)生局批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的'非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

　　1、符合本市區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體規(guī)劃。

　　2、符合國(guó)家和本市衛(wèi)生行政管理部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置、執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn);

　　3、遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn);有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度;

　　4、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和本市物價(jià)管理部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，并經(jīng)物價(jià)管理部門(mén)監(jiān)督檢查合格;

　　5、嚴(yán)格執(zhí)行本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及二級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有專(zhuān)門(mén)管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作的部門(mén)和人員，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有專(zhuān)(兼)職管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作的人員;

　　6、配備符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要求的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，并有相應(yīng)的管理和操作人員。

　　下列醫(yī)療機(jī)構(gòu)除符合以上審批條件以外，還應(yīng)符合以下條件：

　　1、2002年3月20日之前開(kāi)設(shè)的企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)院、門(mén)診部和衛(wèi)生所應(yīng)具有較好管理基礎(chǔ)、為本單位職工提供基本醫(yī)療服務(wù)。2002年3月20日后開(kāi)設(shè)的企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)院、門(mén)診部和衛(wèi)生所，所在單位的在職職工人數(shù)還應(yīng)在5000人以上;

　　2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分支機(jī)構(gòu)不能作為主體申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)可有一所在2002年3月20日前批準(zhǔn)設(shè)置的分支機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可有一所因鄉(xiāng)鎮(zhèn)撤并由原衛(wèi)生院改成的分支機(jī)構(gòu)，隨同主體申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分支機(jī)構(gòu)不能隨同主體申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并或機(jī)構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、核定床位等經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門(mén)批準(zhǔn)同意變更的，應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個(gè)工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件及相關(guān)材料到市醫(yī)保辦重新辦理審批手續(xù)。