工傷仲裁申請書

時間：2024-11-19 05:15:39 仲裁申請書我要投稿

工傷仲裁申請書

　　發生工傷事故協商不成的可以申請仲裁，那么，下面是小編給大家分享的工傷仲裁申請書，供大家閱讀參考。

工傷仲裁申請書

　　工傷仲裁申請書1

　　申請人：王xx，男，漢族，1xx7年4月27日生，住xx省xx縣xx鎮xx村x3號，身份證號碼4xxxxxxxxxxxxx5x;聯系電話：1xxxxxxxxx。

　　被申請人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城區**路**號，法定代表人***，職務經理。

　　申請請求：

　　1，請求確認申請人與被申請人解除勞動關系;

　　2，請求裁決被申請人支付申請人醫療費x523元;

　　3，請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼1455元;

　　4，請求裁決被申請人支付申請人護理費1x476元;

　　5，請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資3x4xx元;

　　6，請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金33xxx元;

　　7，請求裁決被申請人支付申請人一次性就業補助金22652元;

　　8，請求裁決被申請人支付申請人一次性醫療補助金22652元;

　　9，請求裁決被申請人支付申請鑒定費3xx元;

　　10，請求裁決被申請人補交xxx2年5月申請人進入單位后至xxx2年x月6日的社會保險。

　　以上合計為：13745x元。

　　事實和理由：xxx1年5月左右申請人到被申請人單位從事空調維修，雙方約定申請人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3xxx元(其中部分工資是通過銀行卡發放、部分是通過現金)。xxx1年x月12日申請人在工作時由于不慎和空調室外機一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往杭州市中醫院，經診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側橈骨遠端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對骨折部位進行了鋼板內固定，xxx1年11月x日病情穩定后出院。xxx2年7月x日再次入院對內固定進行拆除，左側舟狀骨內固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫療費用。后經認定為工傷。其后在xxx2年x月27日被認定為八級工傷。申請人于xxx2年x月6日依法和被申請人解除勞動關系，同時要求落實工傷待遇。

　　申請人在受傷后，多次要求單位落實申請人工傷待遇等，但是被申請人只是繳納了醫藥費等費用，對申請人其他要求未能達成一致。申請人現根據勞動法等國家有關法律法規，向貴委員會提出申請，并判裁如所請。

　　此致

　　勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　日期：

　　工傷仲裁申請書2

　　申請人：楊某，男，漢族，1xx1年2月2日出生，駕駛員，身份證號：32x7x31xx1x2x2XXXX，住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號，

　　被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業區振興路X號。

　　法定代表人：徐XX。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦xxxx年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計33x1x7元。

　　事實與理由：

　　申請人于xxxx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，xxxx年4月1x日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇Gx25xx號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇Gx6331號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近6xxxx元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxxx]第4xx號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx2年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【xxx2】57x號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

　　此致

　　連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：楊某

　　xxx2年 x月 12日

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