勞動仲裁申請書

時間：2023-07-20 13:02:49 仲裁申請書我要投稿

勞動仲裁申請書[錦集15篇]

　　隨著社會在進步，申請書與我們的生活息息相關，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！以下是小編收集整理的勞動仲裁申請書，希望對大家有所幫助。

勞動仲裁申請書[錦集15篇]

勞動仲裁申請書1

　　申請人：x，男，漢族，x年月日出生，

　　住址：x市x區x路x號。聯系電話：xx。

　　被申請人：有限公司，住所地：市區x路x號。電話：x。

　　法定代表人：x職務：x

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金x元（月平均工資x元x2）。

　　二、裁決被訴人向申請人支付x年月至x年月加班費共x元，其中：1、延時工作時間加班費x元及經濟補償金x元；2、休息日加班費元及經濟補償金x元；。

　　以上合計：x元。

　　事實與理由：

　　（可簡單闡述一下簽訂勞動合同的時間，具體的職務，加班的事實以及計算方式等。）

　　綜上所述，被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于x年月日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的'合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

　　x市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：x（簽名）

　　x年月日

勞動仲裁申請書2

　　申請人：XX，女，漢族，出生XXXX年X月X日，住址

　　被申請人：XXX公司

　　地址：XX

　　法定代表人：XX，電話：XXX

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20000元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（20xx年1月至今）

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。

　　申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，

　　此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的.滯納金，

　　同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，

　　請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

　　此致

敬禮

　　XXX勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：xxx

　　20xx年X月X日

勞動仲裁申請書3

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計xx元人民幣。

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計xx元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計元（20xx年1月至今）

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的`滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

申請人：

　　20xx年xx月xx日

勞動仲裁申請書4

　　申請人：***，男，漢族，1***年**月**日出生，現住***市***區***路***號。聯系電話：******。

　　被申請人：**有限公司，住所地：**市**區***路***號。電話：***。

　　法定代表人：***職務：***

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元（月平均工資2600元*2）。

　　二、裁決被訴人向申請人支付20xx年6月至20xx年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元；2休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元；。

　　以上二項合計：***元。

　　事實與理由：

　　申請人于****年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。20xx年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄）。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，()按照雙方勞動合同約定的月工資940元（20xx年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元）為基數計算，20xx年6月至20xx年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元（940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年）未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元（940元/21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年）未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的.規定，我于**年**月**日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

　　此致

　　***市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：***（簽名）

　　**年*月*日

勞動仲裁申請書5

　　申請人：xx，男，漢族，1x年xx月xx日出生，，現住x市x區路號。聯系電話：。

　　被申請人：xx有限公司，住所地：xx市xx區路號。電話：。

　　法定代表人：職務：

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元(月平均工資2600元*2)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付20xx年6月至20xx年6月加班費共54455.15元，其中：

　　1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元;。

　　以上二項合計：x元。

　　事實與理由：

　　申請人于xx年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。20xx年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20xx年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元)為基數計算，20xx年6月至20xx年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元/21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年)未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的.規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于xx年xx月xx日以被申請人"未及時足額支付勞動報酬"為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

　　申請人：(簽名)

　　x年xx月xx日

勞動仲裁申請書6

　　申請人：x，男，住丹江口市六里坪鎮油坊村2組13號，身份證號碼xxx，聯系電話。

　　被申請人：xx有限公司xx車身廠住所地：

　　法定代表人：x負責人：x電話：822x

　　被申請人：十堰市勞務有限公司，住所地

　　法定代表人：x電話：xx

　　申請仲裁事項：

　　1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

　　2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人年年――20xx年社會保險金。

　　3、請求兩被申請人支付加班費元。

　　事實及理由：

　　申請人于年年2月被十堰x勞務公司派遣到xx車身廠工作，201年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的'行為嚴重違反了《勞動合同法》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。

此致

　　x勞動仲裁委員會

　　申請人：x

勞動仲裁申請書7

　　申請人：趙某某，男，48歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

　　委托代理人：王松柏，河南遼源律師事務所律師。

　　被申請人：開封市中發建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳明，公司經理。

　　公司地址：開封市三里堡90號。

　　申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。

　　2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

　　事實與理由：被申請人于20xxx年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

　　開封市勞動仲裁委員會

申請人：趙某某

　　20xx年9月24日

勞動仲裁申請書8

　　申請人：姓名，性別，出生年月，住所地：身份證號：聯系方式：。

　　被申請人：企業登記名稱，住所地：

　　法定代表人：聯系方式：

　　仲裁請求：

　　1、請求依法確認申請人與被申請人之間自年月日至年月日之間存在勞動關系。

　　2、請求依法裁決被申請人支付拖欠的工資元。

　　3、請求依法裁決被申請人支付解除勞動合同經濟補償金元。

　　4、請求依法裁決被申請人支付未簽勞動合同雙倍工資的.另一部分元。

　　事實和理由

　　申請人自年月日通過應聘或朋友介紹的方式入職被申請人處，從事工作，月工資元。工作期間被申請人是否與申請人簽訂勞動合同，注明離職原因。

此致

　　**市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

勞動仲裁申請書9

　　申請人：姓名xx性別女年齡xx民族漢

　　住址xx市xxx

　　電話xx郵編xx

　　被申請人1：單位名稱xx市xx電話xx

　　法定住所xx市xx郵編xx

　　法定代表人xx性別女職務總經理

　　請求事項：

　　1、裁決被申請人支付終止勞動關系經濟賠償金為一個月工資xx元（不含已支付部分）

　　2、裁決被申請人支付待通知賠償金為一個月工資4000元

　　3、裁決被申請人為申請人補辦工作期間公積金（20xx年9月至20xx年6月）

　　4、裁決被申請人為申請人補辦20xx年6月各類養老保險

　　5、裁決被申請人賠償從20xx年9月至20xx年6月的休息天加班工資19天×2×（4000/21、75)=6988、50

　　6、裁決被申請人退回申請人過失單扣款900元

　　事實與理由

　　申請人于20xx年9月8日正式進入被申請人xx市xx公司上班，擔任會計主任一職。并簽訂了為期三年的勞動合同。由于xx公司財務內控制度薄弱，前任財務人員未出具以前年度及月度財務報表，也未完善保存財務歷史資料，給申請人的后續財務工作帶來極大困難，并在此期間因公司快速發展，連鎖門店由20xx年9月的9家店鋪增長為20xx年6月的23家店鋪，全部店鋪及貨物供應鏈的財務工作都由申請人所在的團隊負責，而在整個發展期間團隊工作人員未增加一人，申請人在此工作期間兢兢業業，每天都于晚上10點后離開公司，星期六、天都在公司工作，如此強大的工作量給申請人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力，身心一直處于緊繃狀態。因此出現上班遲到現象，遲到時間為1分鐘，2分鐘等。

　　20xx年6月1號被申請人因申請人遲到累計四張過失單，被申請人在員工手冊中規定累計三張過失單可將員工開除為理由，將申請人開除，雙方在20xx年6月1日晚8點至12點協商及談判，被申請人同意支付賠償金為半個月工資，并誘騙申請人在自愿離職書上簽字，于20xx年6月10日將款打入申請人工資卡內，申請人查詢后金額不符，于20xx年6月15日至19日期間與被申請人交涉，被申請人拒絕支付相應的`金額，拒絕再交涉。

　　基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

　　xx市xx區勞動局勞動仲裁委員會

　　申請人：xxx

勞動仲裁申請書10

　　申請人：xxx，男，住丹江口市六里坪鎮油坊村x組xx號，身份證號碼xxxxxxxxxx，聯系電話。

　　被申請人：xxxxxx有限公司xxxxxx車身廠住所地：

　　法定代表人：xxxx負責人：xxxx電話：xxxxxxx

　　被申請人：十堰市xx勞務有限公司，住所地

　　法定代表人：xxx電話：xxxxxxxxxx

　　申請仲裁事項：

　　1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金xx元。

　　2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人20xx年——20xx年社會保險金。

　　3、請求兩被申請人支付加班費元。

　　事實及理由：

　　申請人于20xx年2月被十堰xxxx勞務公司派遣到xxxxxx車身廠工作，20xx年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的.行為嚴重違反了《勞動合同法》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。

　　此致

　　xxx勞動仲裁委員會

　　申請人：XXX

勞動仲裁申請書11

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元（月平均工資2600元_2）。

　　二、裁決被訴人向申請人支付20__年6月至20__年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元；2、休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元。

　　以上二項合計：___元。

　　事實與理由：

　　申請人于20__年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。20__年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20__年6月至20__年6月間的考勤記錄）。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時15分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元（20__年7月1日雙方協商將我的.合同工資變更為940元）為基數計算，20__年6月至20__年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元（940元/21.75_1。5倍_3個小時_4周_12個月_2年）未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元（940元/21.75_2倍_8個小時_3天_12個月_2年）未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》的規定，我于__年__月__日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

　　___市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：___

　　____年__月__日

　　證據及證據目錄：

　　證據一：

　　證據名稱：被申訴人的錄用通知

　　證明內容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。

　　證據二：

　　書證名稱：醫療保險手冊

　　證明內容：申訴人與被訴人存在合法勞動關系

勞動仲裁申請書12

　　申請人：王強王強xxx，男，漢族，電話：xxxxxxxxxxx住所：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx郵編：xxxxx

　　被申請人：王強王強xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx郵編：xxxxxx法定代表：xxxxxxx職務，總經理電話：xxxxxxx

　　申訴請求：

　　一依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20xx年9月8日到20xx年10月9日雙倍工資計2000元；

　　二依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元；

　　三依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月和20xx年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費1650元

　　四依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元（112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04）

　　五依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元六依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年1月至2月的住房公積金200元（每月100）

　　七依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年年終獎2750元。合計金額：22497.15元

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年09月08日起與被申請人建立勞動關系，那時被申請人口訴試用期為一個月，工資為2000元；第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

　　現根據[勞動合同法]第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20xx—09—08日到20xx—10—09日工資計2000元；

　　根據[勞動合同法]第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計4469元（一年半）被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。被申請人未按時支付20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861。11元和年終獎一個月工資2750元。

　　被申請人沒有為申請人繳納20xx年1月至2月住房公積金200元。

　　根據勞動部[關于印發<工資支付暫行規定>的通知]，應按以下標準支付工資：

　　（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的'，按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資；因此被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元（112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04）

此致

敬禮

xx縣勞動爭議促載委員會

　　申請人：王強王強

　　（簽名或簽章）

　　年月日

勞動仲裁申請書13

　　申請人：xxx，男，住xx號

　　身份證號碼xxxxxxxxxx，聯系電話。

　　被申請人：xxxxxx有限公司

　　車身廠住所地：

　　法定代表人：xxxx

　　負責人：xxxx電話：xxxxx

　　被申請人：xx有限公司，住所地：xxx

　　法定代表人：xxx電話：xxxxxxxxxx

　　申請仲裁事項：

　　1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金xx元。

　　2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人20xx年——20xx年社會保險金。

　　3、請求兩被申請人支付加班費元。

　　事實及理由：

　　申請人于20xx年年2月被十堰xxxx勞務公司派遣到xxxxxx車身廠工作，20xx年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的'行為嚴重違反了《勞動合同法》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。

　　此致

　　xxx勞動仲裁委員會

　　申請人：xxx

　　20xx年5月26日

勞動仲裁申請書14

　　申請人：______，性別：______，出生年月：__年 _ 月_日，民族：__，身份證號：________，戶籍所在地：______，現住址：xx__路__號，郵政編碼：____，聯系電話：________(個人有效聯系電話)

　　被申請人： ___有限責任公司/____局(寫明單位全稱)

　　法定代表人(主要負責人)：______ 職務：總經理/局長/__

　　住所：xx__路__號(寫明單位詳細地址)

　　聯系電話：_________(單位電話)

　　仲裁請求：

　　請求裁決被申請人：

　　1.支付__年_月至__年_月(明確年限)的未簽訂勞動合同的二倍工資差額___元(明確數額);

　　2.支付解除勞動關系經濟補償金___元(明確數額);

　　3.支付喪葬補助金___元，供養親屬撫恤金___元，一次性工亡補助___元(寫明工亡各項待遇名稱、數額);

　　4. 支付一次性工傷醫療補助金___元，住院伙食補助___元，停工留薪期工資___元(寫明工傷各項待遇名稱、數額);

　　5.支付超時加班費___元，節假日加班費___元(寫明加班時間);

　　6._________。

　　事實和理由：(寫明事實經過)如：

　　①解除終止勞動關系爭議寫明入職時間、合同、崗位、工資標準、解除及離職時間、解除終止原因等;

　　②工傷待遇爭議寫明工傷事故發生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫療期、本人工資、工傷保險繳納情況、已支付的.工傷待遇等;

　　③勞動報酬爭議寫明工資標準、工資構成、工資支付方式、工作時間等。

　　(寫明請求的法律依據)申請人認為：因___________，依據《勞動合同法》、《社會保險法》、《____》等有關規定，______。故被申請人應當__________。因被申請人______，導致申請人______，根據《______》第__條的規定，被申請人應_______。(按照仲裁請求分別寫明各項請求的法律依據)

此致

　　xx勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：______

　　____年_月 _日

勞動仲裁申請書15

　　申請人：____，男，________年____月____日生，漢族，住廣東省____________

　　住址：____________________________________

　　被申請人：廣州______有限公司

　　地址：白云區_________________

　　法定代表人：電話：

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資81400元；

　　2、一次性傷殘補助金17600元；

　　3、一次性傷殘就業補助金17600元；

　　4、一次性工傷醫療補助金4400元

　　5、護理費10000元；

　　6、住院伙食費2400元；

　　7、返還押金5000元

　　以上合計人民幣1384000元。

　　事實和理由：

　　________年____月____日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的`工作，工資加提成約2200元/月。________年____月____日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經陽春市，往電白縣沙瑯鎮方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于200________年____月____日認定為工傷，________年____月____日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫療終結時間至________年____月____日止，第二次醫療期從________年____月____日起至________年____月____日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從20____年____月直至現在________年____月____日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資81400元（20____年____月至____年____月____日）。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月_8個月）；2、一次性傷殘就業補助金17600元（2200元/月_8個月）；3、一次性工傷醫療補助金4400元（2200元/月_2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月_10個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天_30元/天），被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。

　　現具申請，請求你委依法仲裁。

此致

　　___勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　________年____月_____日

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