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哈爾濱工傷鑒定通用
哈爾濱工傷鑒定通用1
____________單位：
__________勞動(dòng)和社會(huì)保障局：________________
我叫______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號(hào)________________，系________________員工。
我于__________年__________月__________日__________時(shí)，在工作中致工傷，造成........，經(jīng)過__________天的治療，現(xiàn)傷情已基本好轉(zhuǎn)，但造成了.......，根據(jù)勞動(dòng)法的規(guī)定，現(xiàn)特申請(qǐng)工傷鑒定，以確定傷殘程度。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：______________
__________年__________月__________日
哈爾濱工傷鑒定通用2
工傷職工姓名：______________
性別：______________
年齡：______________
歲籍貫：________________省__________
市職業(yè)：________________
身份證件號(hào)碼：________________
家庭住址：____________
申請(qǐng)方名稱：________________(單位申請(qǐng)寫明單位名稱,個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名
申請(qǐng)方聯(lián)系人：______________
申請(qǐng)方聯(lián)系電話：____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________
用人單位名稱及地址：______________
工傷認(rèn)定時(shí)間：________________年__________月__________日
請(qǐng)求事項(xiàng)：________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：________________
申請(qǐng)人是______________公司職工，于____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：________________相關(guān)證據(jù)材料
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