有債務的離婚協議書范本（精選15篇）
在現在社會，大家逐漸認識到協議書的重要性，簽訂協議書能夠較為有效的約束違約行為。什么樣的協議書才是有效的呢？下面是小編幫大家整理的有債務的離婚協議書范本，僅供參考，大家一起來看看吧。
有債務的離婚協議書 1
甲方（男方）：
身份證號碼：
戶籍地址：
乙方（女方）：
身份證號碼：
戶籍地址：
甲乙雙方于__________年____月____日在__________市婚姻登記機關自愿結婚登記。現因______________（原因）導致夫妻感情破裂。現雙方認真考慮，愿意通過協議離婚解除夫妻關系。經協商達成如下協議：
一、甲乙雙方自愿離婚。
二、雙方無子女，乙方現在沒有懷孕。
三、甲乙雙方的財產分割：
1、夫妻財產清單如下：
（1）甲方名下的動產、不動產清單：
a、房產位于________________________________，房產證字號為：_____________號。
b、____________型號汽車一輛，車牌為：________________，具體信息_______________________________。
c、存款：在____________銀行存款為____________元。
（2）乙方名下的動產、不動產清單：
a、房產位于________________________________，房產證字號為：_____________號。
b、____________型號汽車一輛，車牌為：________________，具體信息_______________________________。
c、存款：在____________銀行存款為____________元。
（3）甲乙雙方共同名下的財產：
房產位于________________________________，房產證字號為：_____________號。
d、其余財產：
甲方在______公司占有______股份，乙方在______公司占有______股份。
2、甲乙雙方財產分割方式：
（1）甲方向乙方支付人民幣________元，支付方式為：
a、在____月____日前一次性支付。
b、分期支付，在____月____日前首付______元，以后每月支付______元。
（2）甲方履行前款支付義務后，上述清單所列所有財產歸甲方所有，有需要變更登記或過戶的.，乙方應在____月____日前配合甲方完成相關手續。
（3）甲乙雙方個人所有的貴重生活用品，經雙方協商同意，均歸個人所有。清單如下：
a、甲方貴重生活用品：
b、乙方貴重生活用品：
四、雙方的債權債務問題：
1、甲乙雙方均承諾，自己在婚前及婚姻存續期間，未以個人名義對外負有債務；雙方也沒有以夫妻共同名義對外負有債務。若離婚后發現甲乙雙方中任何一人，在婚前及婚姻存續期間對外負有債務，則由負債方個人承擔，與另一方無關。
2、離婚后，若因一方債務問題牽連另一方負擔連帶責任，則另一方有權向其完全追償。
五、其他協議的內容：
1、乙方對甲、乙雙方財產狀況有了完全了解，離婚后，乙方不得以甲方隱瞞財產或其他任何理由，再次向甲方要求補償，或分割財產。
2、離婚后，雙方各自生活，任何一方不得侵擾另一方的正常生活。
六、違約責任的約定：
若甲方未在____年____月____日前支付乙方人民幣________元，或乙方未按協議交付財產及履行過戶登記等義務，則應付違約金________元給對方。
七、本協議一式三份（辦理房產過戶要多幾分），甲乙雙方各一份，婚姻登記機關存檔一份，經婚姻登記機關核準離婚后生效。
男方（簽字、手印）：
女方（簽字、手印）：
________年____月____日
有債務的離婚協議書 2
男方姓名：______
出生日期：__________
民族：______
身份證號：________________________
住址：__________________
女方姓名：______
出生日期：__________
民族：______
身份證號：________________________
住址：__________________
雙方于____年__月__日在___________民政局辦理了結婚登記手續。并生有一男孩，取名：______，____年__月__日出生。
現因雙方性格不合，無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，就自愿離婚一事達成如下協議。
一、雙方自愿解除夫妻關系。
二、婚生子______由男方直接撫養。撫養期間，男方承擔婚生子的撫養費(包括醫療費，教育費，保險費)。
男方應悉心撫養婚生子，不得有虐待，遺棄，家庭暴力行為。
女方每個月可以探望婚生子2次，也可以到學校探望，每周可與婚生子共同居住2天。寒暑假可以共同居住2天。男方有協助的義務。探望權的`行使以不影響學業為準。
三、財產分割
(1)雙方認可婚后分開居住期間各自收入歸各自所有的約定。
(2)女方自離婚證領取之日起，取得下列夫妻之間共同財產的所有權，彩電一臺，洗衣機一臺，家具一套，飲水機一臺，沙發一套。梳妝臺一個，儲存柜一套。生活用品。總計約8000元。女方自愿放棄，
(3)雙方確認無其它共同債權，無共同債務。
四、離婚后，一方不得干擾另一方生活，方完全民事行為能力的人。
五、雙方確認對方完全民事行為能力的人，能夠自行處分自己的行為和財產。
六、本協議經雙方簽字后，待有效得法律文書生效時具有法律效力。雙方承諾對該協議書的字詞義非常清楚，并愿意完全履行本協議書，不存在受到脅迫，欺詐，誤解情形。
七、本協議書一式三份，甲乙雙方各執一份，婚姻登記部門保留一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。
男方：_________(簽字)
女方：_________(簽字)
___年___月___日
___年___月___日
有債務的離婚協議書 3
男方：______
女方：_______
__年_________月_________日結婚，_________年_________月生一女_________，現就離婚事宜達成如下協議，供雙方遵照執行：
1、男女雙方都同意離婚。
2、婚生女_________跟隨男方_________共同生活，女方_________每月給付生活費_________元，以現金形式月初給付，男方保證女方每月至少可探望女兒一次，時間定為每月最后一個星期日，由女方負責接送。
3、夫妻共同財產中電視機一臺，冰箱一臺，洗衣機一臺、組合音響一套、縫紉機一臺歸女方_________所有；組合家具一套、沙發一套、茶幾一個、床上用品一套、廚具一套歸男方_________所有；各人衣服歸個人所有，個人生活用品歸個人所有。無共同債務。
4、夫妻雙方不存在生活困難需要幫助的情況。
5、此協議一式三份，男女雙方各持一份，交婚姻登記機關一份。自雙方簽字后生效。
男方：_________女方：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_________簽訂地點：_________
有債務的離婚協議書 4
協議人：______________，性別：____，出生年月：______________，民族：____
單位：______________，住址：______________
協議人：______________，性別：____，出生年月：______________，民族：____
單位：______________，住址：______________
協議主題：_________________
協議時間_____________年__________月__________日
協議內容：_________________協議人_______________和_______________自愿達成如下協議：
一、雙方同意孩子(_____________男_____________年__________月__________日出生)的撫養權繼續歸___________。
二、_____________對孩子(_____________男_____________年__________月__________日出生)的撫養費增加到每月__________元人民幣
三、給付方式：_________________每月__________日前一次性付清
四、如果拒不履行給付義務，承擔追加撫養費_____%的.責任
五、因工資未到位、患病、家庭特殊原因可以延遲給付。
六、如有其他應時事宜或未盡事宜，按照兒童利益最大原則和互諒互讓的精神協商解決。
協議人簽名：_________________
協議人簽名：_________________
_____________年__________月__________日
_____________年__________月__________日
有債務的離婚協議書 5
甲方（男方）姓名：
身份證號：
通訊地址：
聯系電話：
乙方（女方）姓名：
身份證號：
通訊地址：
聯系電話：
雙方合法辦理結婚登記，現自愿離婚。經協商一致，達成如下：
一、子女撫養：
（1）子女姓名__________，性別_____，出生日期：______年____月_____日；
（2）隨_______生活；
（3）另一方行使探望權的方式、時間：每月第二個周末可以到撫養孩子一方探望孩子，并可以帶孩子外出游玩；
（4）不直接撫養孩子一方支付撫養費用包括生活、教育和醫療等費用________元，每月10號之前支付，轉賬到直接撫養孩子一方_______銀行賬號_____________________，負擔期限：支付到孩子18周歲，18周歲屆滿后若子女不能獨立生活繼續支付撫養費用，費用雙方再商量。
二、財產處理：
（一）共同財產的分割：
（1）雙方名下現有銀行存款共_____________元，雙方各分一半，為_____________元。
（2）位于___________市________街____號____單元____號，產權證書號為____________，面積為____平方米的房屋，為男方婚前財產，歸男方所有，男方必須協助女方辦理變更的一切手續，過戶費用由女方負責。；
（3）牌照號為_____________、發動機號為____________的汽車，為婚后購買是夫妻共同財產，歸女方所有，女方支付折價款_________元給男方。
（二）雙方可以確認屬于一方所有、不進行分割的財產。
（1）一方的婚前財產；
（2）一方因身體受到傷害獲得的醫療費、殘疾人生活補助費等費用；
（3）遺囑或贈與合同中確定只歸夫或妻一方的.財產；
（4）一方專用的生活用品；
（5）其他應當歸一方的財產。
三、債權、債務分割：
男方向____________（債權人）借的____________元債務有男方自己承擔，女方承擔返還債務的責任。
四、其它協商一致的事項：_________________________；
五、本協議一式三份，男女雙方各持一份，存婚姻登記檔案一份。
離婚后存婚姻登記檔案的離婚協議書不能要求修改。當事人就子女撫養、財產等產生爭議的，可向_____________________人民法院提起訴訟；達成新協議的，可通過公證的方式確認協議真實性。
甲方：
________年______月______日
乙方：
________年______月______日
有債務的離婚協議書 6
甲方：____，____年____月____日出生，___族
現居住________，身份證號碼：________。
女方：____，____年____月____日出生，___族
現居住________，身份證號碼：________。
雙方于____年____月____日在________的民政部門登記結婚，現因男女雙方感情不和，自愿離婚，經雙方協商一致，對有關事項，依照《婚姻法》的規定達成如下協議：
一、男方____與女方____自愿離婚。
二、子女的撫養：雙方于____年____月____日生育有____，取名____，離婚后____直接撫養生活，由____每月給付撫養費（包括生活費、教育費、醫療費）1500元，在每月1日前付清，直到孩子完成高中教育，高中教育階段后的有關費用雙方日后重新協商。
三、夫妻共同財產的分割：夫妻雙方婚后購有________，離婚后，該套房屋歸女方所有。夫妻雙方共有房屋內的.家用電器及家具等，離婚后歸____所有。
四、債權債務等夫妻無共同債權及債務。
五、離婚后，由____補償____人民幣____元。
六、雙方各自名下的其它私人財產（如首飾、衣服等）歸各自所有。
上述協議事項，雙方保證切實履行，協議資料如有隱瞞、欺騙，職責自負。
立協議人：
男方：_______女方：_________
（本協議一式三份，當事人雙方各執一份，交婚姻登記機關存檔備案一份）
___年___月___日
有債務的離婚協議書 7
甲方：______，男，__年__月__日出生，現住____________。身份證號碼：________________________。
乙方：______，女，__年__月__日出生，現住____________。身份證號碼：________________________。
甲、乙雙方于__年__月__日在______民政局____登記結婚，現因____________________，雙方感情卻已破裂，無法繼續共同生活且沒有和好可能，故雙方向婚姻登記機關申請離婚。經雙方充分協商后，就財產分割及子女撫養問題自愿達成
協議如下：
一、位于______________的`房產是甲方婚前購買，離婚后歸甲方所有，房產內全部家電、家私也歸甲方所有。乙方自離婚登記之日起一周內搬出。
二、甲、乙雙方的婚生子女______歸甲方撫養，乙方每月給______生活、教育費500元，直至______18周歲。
三、甲、乙雙方夫妻關系存續期間，有銀行存款________，______公司股票，離婚后全部歸乙方所有。
四、甲、乙雙方夫妻關系存續期間，有________元人民幣的.欠款，離婚后該債務全部由乙方負責清償。
本《離婚協議書》一式叁份，甲、乙雙方，婚姻登記機關各持一份，具有同等法律效力，自婚姻登記機關頒發《離婚證》之日起生效。
甲方：______
________年____月____日
乙方：______
________年____月___日
有債務的離婚協議書 8
協議人(男方)：___________
身份證號：________________________________
協議人(女方)：___________
身份證號：________________________________
協議人雙方于_______年_______月_______日登記結婚，_______年_______月_______日生育一子，取名_______。現協議雙方夫妻感情確已完全破裂，經雙方協商一致，自愿離婚、財產分割及子女撫養事宜達成如下協議：
一、__________與__________自愿離婚。
二、兒子_______由_______撫養，由張某每月給付撫養費_______元，在每月_______號前付清，直至付到8周歲止，8周歲之后的有關費用雙方日后重新協商。
三、夫妻有座落在_______路_______號的.樓房一套，價值人民幣_______萬元，現協商歸_______所有，由_______一次性給付_______現金_______萬元。房內的`家用電器及家居等等，雙方同意作價_______萬元，歸_______所有，_______向_______支付_______萬元。
四、夫妻無共同債權及債務。
五、_______可在_______點接兒子到其居住地，于_______點前送回_______居住地，如臨時探望，可提前____天與_______協商，達成一致后可按協商的辦法進行探望。
本協議一式_______份，雙方各執_______份，婚姻登記機關存檔_______份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。
甲方(簽字蓋章)：__________________ 乙方(簽字蓋章)：__________________
______________年_________月_______日 ______________年_________月_______日
有債務的離婚協議書 9
協議人：____，男，______年___月___日出生，漢族，住______市_________路_________號。
協議人：____，女，年___月___日出生，漢族，住______市_________路_________號
協議人雙方于______年年______月______日在區人民政府辦理結婚登記手續。現因女方出軌，導致夫妻感情已完全破裂，現雙方就自愿離婚一事達成如下協議：
1、____與____自愿離婚。
2、兒（女兒）子______由女方______撫養，由男方每月給付撫養費______元，在每月10號前付清；直至付到18周歲止，18周歲之后的有關費用雙方日后重新協商。
3、夫妻有座落在路號的樓房一套，價值人民幣______萬元，現協商歸女方所有，由女方一次性給付男方現金______萬元。房內的家用電器及家俱等等，雙方同意作價______萬元，歸女方所有，女方向男方支付萬______元。
4、夫妻無共同債權及債務。
5、____可在每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地，于星期日早上九點送回王____居住地，如臨時或春節探望，可提前一天與王____協商，達成一致后可按協商的`辦法進行探望。
本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。
協議人：_________協議人：_________
____年__月__日____年__月__日
有債務的離婚協議書 10
男方：________，男，__族，____年__月__日生，住______，身份證號碼：________________
女方：________，女，__族，____年__月__日生，住______，身份證號碼：________________
雙方于____年__月認識，于____年__月__日在____登記結婚，婚后于____年__月__日生育一兒子(女兒)，名____。現夫妻感情已經完全破裂，沒有和好可能，經雙方協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：
一、男女雙方自愿離婚。
二、子女撫養、撫養費及探望權：
兒子(女兒)____由女方撫養，隨同女方生活，撫養費(含托養費、教育費、醫療費)由男方全部負責，男方應于____年__月__日前一次性支付____元給女方作為女兒的撫養費。
在不影響孩子學習、生活的情況下，男方可隨時探望女方撫養的孩子。
三、夫妻共同財產的處理：
(1)存款：雙方名下現有銀行存款共____元，雙方各分一半，為______元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方女方應于____年__月__日前一次性支付____元給女方男方。
(2)房屋：夫妻共同所有的位于______的房地產所有權歸方所有.
(3)其他財產：婚前雙方各自的財產歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。
四、債權與債務的處理：雙方確認在婚姻關系存續期間沒有發生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。(__方于____年__月__日向______所借債務由__方自行承擔)
五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的'責任：雙方確認夫妻共同財產在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財產，任何一方應保證以上所列婚內全部共同財產的真實性。
六、經濟幫助及精神賠償：因女方生活困難，男方同意一次性支付補償經濟幫助金________元給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應一次性補償女方精神損害費________元。上述男方應支付的款項，均應于____年__月__日前支付完畢。
本協議一式三份，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效。
男方：______女方：______
____年__月__日____年__月__日
有債務的離婚協議書 11
男方：_________，男，_________族，_________年_________月_________日生，住_________，身份證號碼_________。
女方：_________，女，_________族，_________年_________月_________日生，住_________，身份證號碼_________。
男方與女方于_________年_________月_________日在_________省登記結婚。因男方出軌導致男女雙方夫妻感情確已破裂，已無和好可能，雙方自愿離婚。現根據《婚姻法》的有關規定，經男女雙方自愿協商，達成協議如下：
一、男方與女方自愿離婚。
二、子女撫養、撫養費及探望權：無。
三、夫妻共同財產的處理：無。
婚前雙方各自的財產歸各自所有。男女雙方各自的.私人生活用品各自所有。雙方婚后購買的物品分配如下：
（1）雙方不存在其他任何財產爭議。
四、債務的處理：雙方確認：在婚姻關系存續期間，男女雙方除上述尚未償還的房屋按揭貸款約______萬元外，夫妻雙方不存在任何共同債務；任何一方如對外負有其他債務的，由負債方自行承擔，與對方無關。
五、男女雙方應于本協議簽訂后____年____月____日前共同到雙方婚姻登記機關辦理離婚登記手續。
六、違約責任的約定：任何一方違反本協議約定，應支付守約方違約金_________元。
七、本協議未盡事宜，雙方應協商解決。協商不成，任何一方均可向人民法院起訴。
八、本協議一式三份，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。
男方：_________
女方：_________
____年____月____日
有債務的離婚協議書 12
男方：____，男，____，____年____月____日生，住址：____________，電話：_________
女方：____，女，____，____年____月____日生，住址：____________，電話：________
男女雙方于________________年________月________日登記結婚，共生育兩個兒子，婚前生育大兒子____________(________________年________月________日出生)，婚后生育小兒子____________(________________年________月________日出生)；現男方因感情出軌與____________同居致____________懷孕3個月，男方不顧及年幼孩子向女方提出離婚，經雙方家人勸阻無效，女方無力挽留遂同意與男方離婚，經協商達成如下離婚協議：
一、子女撫養
1、大兒子____________(________________年________月________日出生)由男方撫養，撫養費由男方支付，撫養費花銷標準每月2000元，撫養期間女方隨時可看望孩子，男方不得阻攔。
2、小兒子____________(________________年________月________日出生)由女方撫養，男方每月向女方支付2000元撫養費直至孩子年滿18周歲為止，孩子成長期間的.醫療費、教育費等大額開支由雙方共同負擔。撫養費應于每月5號之前轉入女方賬號內。賬號：__________
二、損害賠償金
由于男方有婚外情并已有孕，給女方身心造成嚴重傷害，男方承認其有嚴重過錯，自愿給付女方精神損害賠償金40萬元作為補償。
三、財產分割
1、雙方無共同房屋。
2、男方個人生活物品歸男方所有。
3、共同生活期間所購買的家具、家電等生活物品均歸女方所有。
四、債權債務處理
共同生活期間所有債務由男方負擔。
本離婚協議書一式三份，男女雙方各執一份，婚姻登記處存檔一份。本協議書雙方簽字并辦理離婚手續后即生效。
男方簽字：__________女方簽字：__________
_____________年________月________日
有債務的離婚協議書 13
男方：____，男，____，____年____月____日生，住址：____________，電話：_________
女方：____，女，____，____年____月____日生，住址：____________，電話：________
經男女雙方共同協商，就雙方婚生子——______的撫養權、撫養費及探視權等問題，以及雙方的夫妻共同財產分割問題達成以下共識，自愿簽定如下協議：
1、男女雙方自愿于本協議生效之日解除夫妻關系(結婚證號：_____)
2、兒子______歸女方______撫養，男方______承擔兒子______部分撫養費為1600元/月，此費用從________年__月份開始起付，并于每個月__日前，以打賬形式支付到女方______所指定的銀行賬戶上，直至兒子______年滿18周歲學業結束，并有固定工作和固定收入為止；由______身體疾病等治療所產生的費用，達到500元及以上的，男女雙方各承擔一半；除此之外的其他費用均由女方______負責。上述費用，男方______不得以任何理由緩交和拒交。男方______可探望以及接孩子一起玩樂、生活，但是在行使探視權時應當提前通知女方______。備注：兒子______成年后，可根據自身意愿隨父或者隨母生活，男女雙方應尊重兒子意愿并配合。
2、夫妻共有的房產(具體房屋地址：________________________________________，建筑面積________平方米，歸女方所有，在簽訂本協議7日內，男方需配合女方辦理過戶手續。過戶手續費超過2000元的部分由男方支付。男方在未找到合適住處之前，可暫時居住此處，但居住期僅限于三個月以內。其他夫妻共有財產分割，見以下條款。
3、男方______把______名下的____________________________有限公司(所在公司)30%股權的.一半過戶到(占公司總股份的15%股權)女方名下，在正式辦理離婚手續后30日內辦理與股權過戶相關的合法手續。
4、男方______把______名下的____________________________公司(占公司總股份的5%股權)的一半過戶到(占公司2.5%的`股權)女方名下，在正式辦理離婚手續后30日內辦理與股權過戶相關的合法手續。
5、男女雙方截止________年____月______日之前各自名下的銀行存款歸各人所有
6、車牌號為____________的________車歸男方所有。
7、除男方的隨身物品外，洗衣機、電視等生活電器用品等財產歸女方屬有。
8、本協議壹式____份，由男女雙方各執____份，具有同等法律效力。
9、本協議經雙方簽字并于婚姻登記機關辦理相關離婚手續之日起生效。
男方：_______
女方：_______
____年____月____日
有債務的離婚協議書 14
立協議人：
男方：____________
身份證號：________________________________
女方：____________
身份證號：________________________________
男方_________與女方_________現因夫妻感情徹底破裂自愿離婚，經雙方商定，對有關事項達成以下協議：
一、雙方婚生女________由男方撫養，女方每月________日前支付共計_______元人民幣撫養費。女方每月逢雙周周六上午九點到男方處接孩子探視，于當日下午七點之前送回男方住處。
二、雙方共同財產分割方案如下：
夫妻雙方共有的位于_________市_________路_________弄_________號__________室房屋登記在雙方名下，系雙方共同財產。現雙方約定：
離婚后，該套房屋歸女方所有，男方配合女方辦理產權變更登記手續。因辦理產權變更登記手續所應支付的一切稅費由男方承擔，為保障子女的居住和生活環境，男方放棄該套房產的共同財產分割折價款。
三、男方自愿自籌______元人民幣作為父母義務撫養子女期間的`醫療費用，若以上錢款不足以支付以上醫療費用，超出______部分，由女方承擔。
四、雙方各自名下的其它財產歸各自所有。
五、夫妻雙方在婚姻關系存續期間內無其它共同債權債務。個人名下的債權債務離婚后由各自享有和承擔。
上述協議事項，雙方保證切實履行，協議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。
立協議人：__________________
男方(簽字蓋章)：__________________ 女方(簽字蓋章)：__________________
______________年_________月_______日 ______________年_________月_______日
注：本協議一式______份，男女雙方各______份，婚姻登記機關_____份。
有債務的離婚協議書 15
女方：__________生于_____年_____月_____日，_____族，_____文化，_____縣_____鎮人。
男方：__________生于_____年_____月_____日，_____族，_____文化，_____縣_____鎮人。
我們雙方于_____年_____月_____日辦理結婚登記，因婚后感情不和，現夫妻關系已徹底破裂，經反復冷靜思考，我們自愿離婚，解除夫妻關系，經男女雙方協商，一致達成如下離婚協議：
一、與自愿離婚。
二、子女撫養關系及撫養費支付方式：_________________________。
三、財產的`處理：___________________________________________。
四、債權及債務的`處理：各自名下的由其本人負責。
五、其它協議：_____________________________________________。
我們自愿離婚，完全同意本協議書的各項安排，亦無其他不同意見。雙方保證切實履行協議內容，協議內容如有欺騙、隱藏、虛假，責任由協議人自負。
此協議書一式叁份，自簽字之日起生效，具有同等的法律效力，立協議人雙方各一份，婚姻登記機關存檔一份。
男方：_______________
女方：_______________
__________年_____月_____日
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