關(guān)于工傷賠償協(xié)議書(shū)合集7篇
在日常生活和工作中，越來(lái)越多人會(huì)去使用協(xié)議，協(xié)議協(xié)調(diào)著人與人，人與事之間的關(guān)系。大家知道協(xié)議的格式嗎？下面是小編為大家收集的工傷賠償協(xié)議書(shū)7篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
工傷賠償協(xié)議書(shū) 篇1
甲方(單位)：
乙方(雇員)：
乙方于20xx年 月 日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，左眼不慎被齒輪崩瞎。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。20xx年月 日，經(jīng)乙方主動(dòng)提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費(fèi)用，甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議。
2、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì) 元（大寫：人民幣 ），已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費(fèi)用。
3、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性辦結(jié)和賠償傷殘待遇、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方給予的全部費(fèi)用（以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”），合計(jì)人民幣元（大寫： ），由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。
4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷，全面切實(shí)履行所有約定項(xiàng)目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方（蓋章）簽字： 乙方（手印）簽字： 中間人簽字：
日期： 年 月 日
工傷賠償協(xié)議書(shū) 篇2
甲方：
性別： 出生年月： 年 月 日 身份證碼：
家庭住址： 電話：
乙方： 公司住所地：
法人代表：
鑒于甲方于 年 月 日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷一事，依照國(guó)家有關(guān)法律及石家莊地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，雙方對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解，一次性賠償協(xié)議書(shū)。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實(shí)事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，達(dá)成協(xié)議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認(rèn)，乙方于XX年6月1日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)人民幣￥ 元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等部分賠償款￥ 元。
2、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項(xiàng)賠償金(包括但不限于解除勞動(dòng)關(guān)系之經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)療器具費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用)共計(jì)人民幣 元整。 甲方自愿放棄其他請(qǐng)求，雙方從此無(wú)涉。
二、付款期限：
本協(xié)議第一條第2項(xiàng)確認(rèn)的款項(xiàng)，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣 ;XX年8月31日前付人民幣 ;余款人民幣 于XX年12月31日前付清。乙方可以通過(guò)銀行匯款方式支付上述款項(xiàng)，甲方的銀行賬戶為： .三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。
四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;
六、本協(xié)議簽訂后雙方再無(wú)任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責(zé)任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利，協(xié)議書(shū)《一次性賠償協(xié)議書(shū)》。
七、違約責(zé)任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的.，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
工傷賠償協(xié)議書(shū) 篇3
甲方（用人單位）：XXX市XXX有限公司
乙方（勞動(dòng)者）：
甲、乙雙方就乙方在20xx年4月13日上班時(shí)間受傷補(bǔ)償事宜，經(jīng)友好協(xié)商后，乙方要求與公司達(dá)成如下協(xié)議：
一、受傷事實(shí)確認(rèn)：20xx年4月13日乙方在甲方生產(chǎn)場(chǎng)所作業(yè)時(shí)，在5米高作業(yè)平臺(tái)摔下，當(dāng)時(shí)甲方在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創(chuàng)傷五處，
1、左眼眼瞼縫合數(shù)針，致使左眼不能完全睜開(kāi)，視力受到影響，
2、左手橈骨粉碎性骨折，術(shù)后恢復(fù)好之后，左手力量受到影響，不能做重活，
3、左腿髖臼骨折，恢復(fù)好之后，行動(dòng)受到影響，嚴(yán)重影響工作和生活自理能力，
4、左側(cè)骨盆骨折，恢復(fù)之后對(duì)正常行動(dòng)產(chǎn)生一定的影響，
5、左腳第五趾粉碎性骨折，對(duì)正常的站立及行走產(chǎn)生一定的障礙。
甲乙雙方對(duì)以上傷情及傷情對(duì)以后工作和生活產(chǎn)生的影響確認(rèn)無(wú)誤。
二、甲方在治療期間第一時(shí)間墊付醫(yī)藥費(fèi)，并且在乙方受傷后第一時(shí)間送往醫(yī)院進(jìn)行治療，讓乙方的傷情及時(shí)得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協(xié)商的原則甲乙雙方達(dá)成以下協(xié)議，支付款項(xiàng)包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、停工留薪、生活護(hù)理費(fèi)。
雙方協(xié)商一致，依據(jù)、：《工傷保險(xiǎn)條例》、《河北省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》等行政法規(guī)和法律文件達(dá)成以下賠償內(nèi)容。
1、（一）醫(yī)療費(fèi)
1、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第30條第3款。治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。
2、包括：住院期間、康復(fù)訓(xùn)練期間、工傷復(fù)發(fā)期間的醫(yī)療費(fèi)用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復(fù)期間及恢復(fù)后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對(duì)身體帶來(lái)的負(fù)面作用進(jìn)行治療和康復(fù)，中間產(chǎn)生的費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。并且甲方先行墊付治療和康復(fù)費(fèi)用。
2、傷殘補(bǔ)助金、乙方在受傷恢復(fù)后由于傷情帶來(lái)的身體和精神上的創(chuàng)傷對(duì)乙方以后的工作和生活帶來(lái)不可估量的負(fù)面影響，乙方需要甲方支付傷殘補(bǔ)助金，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（原工資的85%*2100）1785×補(bǔ)助期限25個(gè)月=44625元
3、生活護(hù)理費(fèi)，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)向甲方提出生活護(hù)理費(fèi)用，直至乙方年滿60周歲共計(jì)×=
4、停工留薪期待遇：
第一、停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；
第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇；
第三、計(jì)算初始日期，20xx年4月13日
第四、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)月薪2100元
第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)；
第六、停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇
四、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟(jì)賠償要求，也放棄向有關(guān)部門提起工傷認(rèn)定、工傷等級(jí)認(rèn)定及仲裁或訴訟的主張，除協(xié)議所列內(nèi)容乙方今后不會(huì)以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
五、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方：乙方：
（簽章）：（乙方代表簽名）：
經(jīng)辦人：身份證號(hào)：
工傷賠償協(xié)議書(shū) 篇4
甲方：1、羅××，陳××之子。
2、羅××，陳××之夫。身份證號(hào)碼：………。
3、倪××，陳××之母。
乙方：××有限責(zé)任公司
法定代表人：洪××，職務(wù)：××。
丙方：洪××，身份證號(hào)碼：………。
甲方羅××之妻陳××系乙方工人，因工作原因于XX年6月21日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無(wú)效于XX年6月22日死亡。為妥善解決陳天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。(全部救治費(fèi)用已由乙方支付。)
二、賠償金額：
乙方向甲方之倪××支付賠償金壹萬(wàn)元;向甲方之羅××、羅××支付賠償金捌萬(wàn)陸仟元。除承擔(dān)上述費(fèi)用外，甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用。
三、付款期限：
XX年6月30日前支付倪××全部賠償金壹萬(wàn)元，支付羅××、羅××部分賠償金伍萬(wàn)元;XX年5月21日前支付羅××、羅××剩余全部賠償金叁萬(wàn)陸仟元。
三、違約責(zé)任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
四、擔(dān)保條款：
丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。
甲方簽字：
時(shí)間：
乙方簽字蓋章： 丙方簽字：
時(shí)間： 時(shí)間：
工傷賠償協(xié)議書(shū) 篇5
甲方：____________乙方：____________
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問(wèn)題，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴(yán)格按照本協(xié)議書(shū)條款執(zhí)行：
1、乙方于今年進(jìn)入甲方維修隊(duì)任職雜工員工。于______年______月______日在深圳市________________________工程施工時(shí)，由于乙方擅自操作抽水機(jī)并導(dǎo)致其右手被嚴(yán)重?cái)D傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時(shí)送往深圳市__________人民醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專人對(duì)乙方進(jìn)行護(hù)理，并已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用(含醫(yī)療費(fèi))。現(xiàn)已愈合出院。
2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)共計(jì)人民幣貳拾萬(wàn)元整(現(xiàn)金付款)，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。
3、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后三天內(nèi)一次性向乙方支付上述賠償費(fèi)，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊(duì)。
4、本協(xié)議自簽訂時(shí)生效。
甲方(簽字)：____________乙方(簽字按手模)：____________
______年______月______日______年______月______日
工傷賠償協(xié)議書(shū) 篇6
甲方：________公司
乙方：________，性別________，年齡________，身份證號(hào)：________________
住址：________________，聯(lián)系電話：________________。
乙方于________年________月________日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠(chéng)實(shí)守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：
一、賠償金額：甲方向乙方支付醫(yī)療費(fèi)________元；其他費(fèi)用________元，共計(jì)________元。乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)已將全部款項(xiàng)________元取得。
二、乙方應(yīng)將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護(hù)等一切票據(jù)，以及工傷認(rèn)定報(bào)告，鑒定書(shū)等一切文書(shū)同時(shí)交與甲方。自本協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無(wú)任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。
三、違約責(zé)任：
因任何情形一方違約，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц对馁M(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
甲方：________乙方：________
時(shí)間：________________時(shí)間：________________
工傷賠償協(xié)議書(shū) 篇7
甲方：_______________
乙方：_____系受害人父親，身份證號(hào)：_____)
_____(系受害人妻子，身份證號(hào)：_____)
受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號(hào)：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時(shí)送往_____醫(yī)院因搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理王建明死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：
一、本次事件
就乙方親屬王建明的死亡后果，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。
二、賠償對(duì)象(供養(yǎng)親屬)：
父親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號(hào)：_____
母親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號(hào)：_____
妻子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號(hào)：_____
女兒：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號(hào)：_____
兒子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號(hào)：_____
乙方承諾已得到所有王建明供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
三、賠償金額
甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)人民幣大寫壹佰零柒萬(wàn)伍仟元整元(小寫1075000元)，該費(fèi)用包含《工傷保險(xiǎn)條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費(fèi)用，包括但不限于一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費(fèi)用。
除上述費(fèi)用外，甲方不再支付任何其他費(fèi)用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運(yùn)尸以及處理后事過(guò)程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費(fèi)用，均有乙方自行承擔(dān)。
四、付款方式及期限
本協(xié)議簽訂后次日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號(hào)為_(kāi)____。
五、賠償效果
1、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)，甲方亦無(wú)權(quán)干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過(guò)任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負(fù)責(zé)消除記者因不實(shí)報(bào)道導(dǎo)致的不良影響。
4、受害人王建明尸體的搬運(yùn)、遷移、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé)。
六、違約責(zé)任
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬(wàn)元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機(jī)關(guān)的證明等)，并需在甲方將原件及復(fù)印件核對(duì)無(wú)異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實(shí)性。
2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對(duì)方實(shí)際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個(gè)條款均系雙方的真實(shí)意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時(shí)，雙方對(duì)本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級(jí)別管轄的規(guī)定。
2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方：__________乙方：__________
_____年_____月_____日
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