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      賠償協議書

      時間:2022-12-09 14:45:17 賠償協議書 我要投稿

      賠償協議書 (通用15篇)

        在充滿活力,日益開放的今天,人們運用到協議的場合不斷增多,簽訂協議可以使雙方受到法律的保護。什么樣的協議才是有效的呢?以下是小編收集整理的賠償協議書 ,希望能夠幫助到大家。

      賠償協議書 (通用15篇)

      賠償協議書 1

        甲方:合肥優技建設工程有限公司

        乙方:

        甲、乙雙方因乙方誤工費問題,經自愿、平等協商一致,簽訂本協議,并嚴格按照本協議書條款執行:

        1、乙方于今年進入甲方公司任員工。于____年___月___日在合肥市雙鳳開發區合肥優技建設工程有限公司工作時,由于乙方操作______并導致其_________。后由甲方及時送往合肥市_____________醫院,治療期間甲方已為乙方支付其在治療期間的費用。現已愈合出院。

        2、現乙方要求甲方就上述誤工費給付問題予以協商,經雙方經協商一致,確定由甲方按照國家規定滿勤標準支付給乙方誤工費共計人民幣________元整(人民幣大寫__________元整),以終結雙方有關誤工費問題的一切權利義務關系,并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協議之日起,乙方不得就上述誤工費問題另行主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定,給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責任。

        3、甲方應在簽訂本協議后_____天內向乙方支付上述誤工費,乙方自收到甲方誤工費款項時必須撰寫一份收據并予以簽上收款人姓名。

        4、本協議自簽訂時生效。

        甲方 乙方

        年 月 日年 月 日

        附:乙方身份證復印件

      賠償協議書 2

        甲方:

        乙方:

        中間人:

        甲方雇用乙方__X的汽車運送__X,從__X運至__X,車輛行駛至__X,因車沒拉腰繩造成車輛一面高欄車廂全部漲開,貨物全部散落外泄,給甲方造成約__X經濟損失。經雙方協商,現就損失賠償一事達成以下協議:

        1、乙方同意賠償甲方貨物損失費人民幣:__X元整。

        2、以上賠償費由甲方和乙方在協議簽字時,一次性付清。

        3、甲方原和乙方協商此次運費為壹萬貳仟肆佰元整,因此事故發生,甲方不再向乙方支付此次貨物運費。

        4、自雙方簽字之日起,乙方不得向甲方索賠因此事件車輛所停運的損失費用。

        5、自雙方簽字之日起,甲方不得再向乙方追究貨物損失的責任。

        此協議一式三份,甲乙雙方各一份,中間人一份,具有同等法律效力。

        甲方代表:

        乙方代表:

        中間人:

        年月日

      賠償協議書 3

        甲方:___,男,身份證號碼:_____,住址__________,以下簡稱甲方。

        乙方:___,男,身份證號碼:_____,住址__________,以下簡稱乙方。

        甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,本著公平公正,合理合法,以人為本的原則,就_____年_____月_____日在_____地段發生的道路交通事故,就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下:

        一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫:_____(小寫:_____元)。

        二、乙方同意接受上述賠償款項,并放棄對甲方的一切權利,不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

        三、甲乙雙方當事人應積極協助交警機關處理事故,公司理賠事項,不得相互設置障礙。

        四、本協議簽字合法有效后,乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利,若造成甲方其它損失,則由乙方承擔全部責任。

        五、本協議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

        六、本協議一式三份,甲、乙雙方和___交警大隊各持一份。

        甲方簽字:乙方簽字:

        年月日年月日

      賠償協議書 4

        甲方:______(身份證號:)

        乙方:______(身份證號:)

        甲、乙雙方因_____年______月______日發生矛盾打架一事,甲方______人受到不同程度傷害,經過雙方協商一致,自愿達成如下協議:

        1、乙方共同賠償甲方人民幣______萬元(大寫______元整),此賠償數額為該次糾紛造成甲方______人的全部賠償數額。

        2、本協議為甲方請求賠償的一次性、終結性賠償協議,甲方收到賠償款后不得就本次賠償事宜以其他任何途徑和方法再向乙方提出賠償要求。

        3、甲方收到賠償款的同時,給乙方出具書面的關于對乙方不追究刑事責任的諒解書。

        4、本協議經甲、乙雙方簽字后即產生法律效力。

        5、本協議書一式三份,甲、乙雙方各執一份,提交派出所一份。

        甲方:____________

        乙方:____________

        ___年___月___日

      賠償協議書 5

        甲方:______,男,漢族,廣東省佛山市禪城區松風路西賢里____號。身份證號4523____________________,系“粵E______”號小貨車駕駛員。

        乙方:______,女,漢族,廣東省佛山市南海區桂瀾路____號。身份證號4523__________________,系該交通事故受害人。

        20xx年____月____日晚,甲方駕駛一輛小貨車在佛山禪城區親仁路把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方右肋骨折斷三根。當晚,甲方立即將乙方送至佛山中醫院緊急救治。佛山市禪城區公安局交警大隊認定甲方負全部責任,乙方無責任,20xx年__月____日,乙方治愈出院。現雙方友好協商,并經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:

        一、乙方住院期間的醫療費已由甲方承擔。

        二、出院后,甲方一次性付給乙方后續治療費____元、營養費________元、誤工費____元、護理費____元、住院伙食補助費____元、交通費____元等費用,合計____元。

        三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任,以后互不追究。

        四、本協議一式三份,雙方各持一份,____交警大隊備案一份。

        甲方(簽字):__________

        __________年__________月__________日

        乙方(簽字):__________

        __________年__________月__________日

        備注:此份協議,是車主與第三者之間的賠償協議,車主賠付完畢后,再拿這些材料去保險公司索賠。也可以直接到保險公司調解,將保險

        公司作為丙方,三方達成賠償協議。

      賠償協議書 6

        甲方:____________

        乙方:____________

        乙方于___年___月__日起到甲方處工作。___年___月__日,乙方在工作期間發生工傷事故,其左腿距骨骨折。事故發生后,甲方對乙方采取了積極的醫療救治措施,并承擔了乙方醫療期間發生的醫療費、護理費及其他相關費用。現已初步治療終結,尚需要在家靜養。

        經雙方平等協商,一致同意解除甲乙雙方間的勞動合同關系,并就乙方工傷賠償問題達成如下協議:

        第一、乙方已經發生的住院治療費用、護理費以及其他費用已由甲方全部支付。甲方除此之外自愿賠償給乙方其他各項工傷傷殘損害賠償款共計52000元人民幣(伍萬貳仟元人民幣整)。

        第二、甲方給付乙方的工傷損害賠償款具體包括后續治療費、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、停工留薪期工資、各項社會保險金等各項費用共計52000元人民幣(伍萬貳仟元人民幣整)。

        第三、該筆工傷損害賠償款的支付方式為一次性支付,于雙方在合同上簽字時付清。合同在雙方簽字后,即表明賠償款已一次性付清。

        第四、本協議所涉及的工傷賠償是一次性終結賠償,甲方支付給乙方該筆數額為52000元人民幣(伍萬貳仟元人民幣整)的賠償款后,乙方不得再在就此次事故以任何理由向甲方主張任何權利,甲方亦不再對乙方負有任何賠償責任。

        第五、本協議生效后,雙方解除勞動關系。

        第六、本協議是在雙方自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,雙方的意思表示均真實有效,甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

        第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。

        第八、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將其所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方。

        第九、本協議自雙方當事人簽字或蓋章后生效。

        第十、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份。

        甲方(簽字):____________

        ___年___月__日

        乙方(簽字):____________

        ___年___月__日

        中間人:____________

        ___年___月__日

        相關:工傷賠償項目:

        1、治(醫)療費。治療工傷所需費用必須符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

        2、住院伙食補助費。職工住院治療工傷的,由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發給住院伙食補助費。

        3、外地就醫交通費、食宿費。經醫療機構出具證明,報經辦機構同意,工傷職工到統籌地區以外就醫的,所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷。

        4、康復治療費。工傷職工到簽訂服務協議的醫療機構進行康復性治療的費用,符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的本條第三款規定的,從工傷保險基金支付。

        5、輔助器具費。工傷職工因日常生活或者就業需要,經勞動能力鑒定委員會確認,可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具,所需費用按照國家規定的標準從工傷保險基金支付。

        6、停工留薪期工資。職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的,在停工留薪期內,原工資福利待遇不變,由所在單位按月支付。

        7、生活護理費。生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責。工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的,從工傷保險基金按月支付生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。

        8、一次性傷殘補助金。標準為:一級傷殘為24個月的本人工資,二級傷殘為22個月的本人工資,三級傷殘為20個月的本人工資,四級傷殘為18個月的本人工資;五級傷殘為16個月的本人工資,六級傷殘為14個月的本人工資,七級傷殘為12個月的本人工資,八級傷殘為10個月的本人工資;九級傷殘為8個月的本人工資,十級傷殘為6個月的本人工資。

        9、傷殘津貼。職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的,從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金,標準為:一級傷殘為24個月的本人工資,二級傷殘為22個月的本人工資,三級傷殘為20個月的本人工資,四級傷殘為18個月的本人工資。職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的,保留與用人單位的勞動關系,由用人單位安排適當工作。難以安排工作的,由用人單位按月發給傷殘津貼,標準為:五級傷殘為本人工資的70%,六級傷殘為本人工資的60%。

        10、一次性傷殘就業補助金和一次性工傷醫療補助金。職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的,經工傷職工本人提出,該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關系,由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金;職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的,勞動合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動合同的,由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。

        11、喪葬補助金。職工因工死亡喪葬補助金為6個月的統籌地區上年度職工月平均工資。

        12、供養親屬撫恤金。職工因工死亡供養親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標準為:配偶每月40%,其他親屬每人每月30%,孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。供養親屬的具體范圍由國務院勞動保障行政部門規定。

        13、一次性工亡補助金。一次性工亡補助金標準為48個月至60個月的統籌地區上年度職工月平均工資。具體標準由統籌地區的人民政府根據當地經濟、社會發展狀況規定,報省、自治區、直轄市人民政府備案。

      賠償協議書 7

        甲方(肇事方):____________

        乙方(受害方):____________

        1、___年___月___日,甲方________駕駛車牌號碼為__________在_______路段向__________行使,與乙方___________發生接觸。

        2、乙方受傷住院期間,甲方前期支付治療醫藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費等共計_______元(大寫:______________);后續治療費________元(大寫:____________)。

        3、以上費用賠付和結算自本協議簽訂之日起即時結算付清。

        4、乙方需積極配合甲方辦理保險賠付事宜,及時提供甲方所需要的交通事故認定書、醫藥費用發票等資料。

        5、本協議履行完畢后,甲乙雙方的賠付責任即算完畢,乙方不得再以任何理由對甲方提出增加賠付及其它要求。

        6、本交通事故協議書范文一式三份,協議甲方乙方各一份,_______交警隊一份存檔備查。

        甲方(簽字):_______

        _______年月_______日

        乙方(簽字):_______

        _______年_______月_______日

      賠償協議書 8

        甲方:

        身份證號:

        乙方:

        身份證號:

        乙方系甲方雇傭的工人,xx年7月7日下午,乙方在甲方承包的工地干活過程中不慎受傷,乙方受傷入院。現雙方在平等、自愿的基礎上,就乙方相關賠償事宜達成協議如下:

        一、截止本協議簽訂之日,乙方所有的.醫療費用甲方已全部墊付、給付完畢,乙方已出院,不拖欠醫院任何費用,再發生任何住院費用與甲方無關。乙方在甲方工作期間所得(工資)已結清。

        二、乙方住院期間,由甲方人員全程護理,住院期間乙方及家屬生活費用均由甲方承擔,乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養費等。

        三、扣除甲方已給付完畢的醫療費用之外,甲方再另行賠償乙方 (大寫 )。此費用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費、交通費、營養費、出院后護理費、后續治療費(二次手術費及因此產生的`相關所有費用)等所有依據法律應當賠償或給付的項目。乙方日后再出現任何問題或后果,與甲方無關,不得再向甲方主張任何賠償或權益。

        四、乙方所有門診、住院收據、病志及所有相關收據等所有材料交給甲方,甲方投保的保險理賠款全部由甲方領取和取得,乙方不得主張相關款項所有權。

        五、本協議簽字之時,甲方先給付 元(大寫: ),不需乙方出具收據;余下 元(大寫: )于 年 月底前一次付清,由乙方向甲方出具收據。

        六、乙方對賠償數額及項目已充分理解,并不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形;雙方之間因此事產生的所有問題已全部了結。

        七、乙方承諾絕不反悔,保證不得向任何部門及機關投訴,也不得向人民法院另行提起訴訟。

        八、本協議雙方簽字即生效。協議一式貳份,雙方各執壹份。

        甲方:

        乙方:

        乙方家屬:

        20xx年 月 日

      賠償協議書 9

        甲方:白 xx,女,1983 年 6 月 18 日出生,漢族,住榆林市 榆陽區。系陜 kxxx 小轎車車主。

        乙方:李 xx,男,1980 年 7 月 29 日出生,漢族,住榆林大 xx 村。系陜 kxx 車車主。

        甲、乙雙方就 20 年 5 月 6 日晚發生的交通事故,經雙方充 分協商,現就此交通事故損害賠償自愿達成如下協議:

        一、乙方賠償甲方車輛修理費、拖車費、醫療檢查費、交通 費等費用共計人民幣肆萬貳仟元整(小寫:4XX 元) 。該賠償款 于簽訂本協議之時同時交付,不另立憑據。

        二、雙方所涉其它責任互不追究。即甲方不得追究乙方任何 責任,乙方不得追究甲方任何責任。

        三、乙方自愿放棄一切權利,不得向甲方再行主張任何權利。

        四、本協議為一次性調解賠償協議,協議簽訂后任何一方不 得反悔,如有反悔,需向對方支付違約金人民幣貳萬元整(小寫: XX0 元) 。

        五、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份。自雙方簽字后 生效。

        甲方(簽字) :_________乙方(簽字):_________

        ______年___月___日  ______年___月___日

      賠償協議書 10

        甲方:________________________________________(姓名,性別,出生年月,民族,工作單位,職業,住址)。

        乙方:________________________________________(單位名稱(要寫全稱),地址)。

        法定代表人(負責人):________________________(姓名,職務)。

        甲乙雙方就___________________一案,關于賠償問題達成如下協議:

        1、_______________________________________________

        2、_______________________________________________

        本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,交__________市衛生局一份備案,具有同等法律效力。

        甲方:_________(簽字并按手印)

        ________年_______月__________日

        乙方:___蓋章(法定代表人簽字)

        _______年________月__________日

      賠償協議書 11

        有意傷人賠償協議書

        甲方:,性別,民族,年月日出生,職業,現住,聯系電話:。

        乙方:,性別,民族,年月日出生,職業,現住,聯系電話:。

        20xx年11月27日下午四點左右,甲方故意用角鐵致使乙方頭部受傷,左邊頭骨凹陷,后乙方在邵武市立醫院治療。現甲、乙雙方經充分協商,自愿達成如下協議:

        一、甲方同意一次性支付醫療費及各種人身損害賠償費用。

        二、乙方五年內出現其他問題甲方應再承擔相應的責任。

        三、五年后,乙方不再因此事追究甲方的任何責任。

        四、甲方承擔半年的誤工費(一個月貳仟,半年壹萬貳),半年護理費(一個月叁仟,半年壹萬捌),半年營養費(一個月壹仟,半年陸仟)

        五、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

        甲方:

        乙方:

        見證人:

        年月日

      賠償協議書 12

        甲方:______________有限公司(用工企業名稱)

        法定代表人:_________________委托代理人:_________________

        乙方:______________,系受害人_______________之__________(寫明與受害人的關系現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理_______________死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼:_________________

        甲方單位職工_______________,因工作原因于_____________年__________月__________日在廠區內(或其他起點)受傷,經搶救無效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生,供養親屬情況:

        父親:_________________年齡___________,出生日期___________,職業家庭住址___________。

        母親:_________________年齡___________,出生日期___________,職業家庭住址___________。

        妻子:_________________年齡___________,出生日期___________,職業家庭住址___________。

        子女:_________________年齡___________,出生日期___________,職業家庭住址___________。

        子女:_________________年齡___________,出生日期___________,職業家庭住址___________。

        為妥善處理_______________死亡的善后事宜,依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規,現甲乙雙方就賠償,雙方在平等協商的基礎上,自愿達成如下協議:

        一、甲方賠償乙方喪葬補助金_______________元;

        二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金_______________元;

        三、甲方一次性賠償死亡補助金_______________元;

        四、其他費用。在上述款項基礎上,甲方自愿另行補償乙方_______________元。

        上述一、二、三、四項合計人民幣_______________元;

        四、付款方式和付款時間;

        五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配,如由此引發爭議,概由乙方負責,與甲方無關。

        六、協議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。

        甲方:_________________(蓋印)委托代理人:_________________乙方:_________________

        _____________年__________月__________日

      賠償協議書 13

        甲方:_________________

        身份證號碼:_________________

        住址:_________________

        乙方:_________________

        身份證號碼:_________________

        住址:_________________

        甲方雇乙方于________年________月________日修繕房屋,乙方發生傷害事故。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則,經協商達成協議如下:

        1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、護理費、生活費、營養費等各項費用共計________________元(大寫:_________________人民幣),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清。一年后乙方如果取鋼針,甲方支付取鋼針的醫療費,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張任何賠償費用的權利。

        2、因任何一方違約而導致仲裁或訴訟的,應當向對方支付違約金。違約金的標準為對方因違約方的違約行為而受到的全部經濟損失。

        3、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

        4、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

        甲方(簽字):_________________

        乙方(簽字):_________________

        見證(簽字):_________________

        簽訂時間:_________________

      賠償協議書 14

        甲方:_________

        委托代表人:_________

        乙方:_________,_________,_________族,年齡_________歲,身份證號碼:_________

        因乙方在甲方工地發生工傷事故,甲乙雙方經過友好協商,綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況,在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎上,達成如下協議:

        第一條

        本協議是根據國務院《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成,甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的內容,清楚乙方工傷的賠償項目及數額。

        第二條

        乙方系甲方

        工地雇員,在_________年_________月_________日在工地受傷,經龍華人民醫院治療。甲方因乙方受傷事宜,已經支付醫療費、生活費等費用_________元。

        第三條

        雙方依據有關法律法規之規定,協商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元,乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、后續治療費,并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

        第四條

        各方的身份情況及保證情況:

        1、甲方向各方陳述和保證如下:

        (1)其是一家依法設立并有效存續的有限責任公司;

        (2)其有權進行本協議規定的行為,并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議;

        (3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。

        2、乙方向各方陳述和保證如下:

        其有權進行本協議規定的行為,并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協議;

        (2)乙方在簽訂本協議時,已充分了解本協議處理事項,并在平等自愿的情況下簽訂本協議,乙方保證在收到上述賠償款之后,不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;

        (3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務;

        第五條

        違約責任如果任何一方違反本協議,則該協議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟,如果一方違反其在本協議中所作的陳述、保證或其他義務,而使其他各方遭受損失,則其他各方有權要求予以賠償。

        第六條

        保密條款一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務,不得向有關其他第三方泄露,但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。

        第七條

        本協議一式二份,甲、乙雙方各執一份,自雙方簽字蓋章后生效,均具同等法律效力。

        甲方:_________

        乙方:_________

        委托代表人:_________

        _________年_________月_________日_________年_________月_________日

      賠償協議書 15

        甲方:白XX,女, 年 月 日出生,漢族,住 市 區。系 小轎車車主。

        乙方:李XX,男, 年 月 日出生,漢族,住 村。系 車車主。

        甲、乙雙方就 年5月6日晚發生的交通事故,經雙方充分協商,現就此交通事故損害賠償自愿達成如下協議:

        一、乙方賠償甲方車輛修理費、拖車費、醫療檢查費、交通費等費用共計人民幣肆萬貳仟元整(小寫:¥420xx元)。該賠償款于簽訂本協議之時同時交付,不另立憑據。

        二、雙方所涉其它責任互不追究。即甲方不得追究乙方任何責任,乙方不得追究甲方任何責任。

        三、乙方自愿放棄一切權利,不得向甲方再行主張任何權利。

        四、本協議為一次性調解賠償協議,協議簽訂后任何一方不得反悔,如有反悔,需向對方支付違約金人民幣貳萬元整(小寫:¥20000元)。

        五、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份。自雙方簽字后生效。

        甲方(簽字):乙方(簽字):

        年月日年月日

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