賠償協(xié)議書

時間：2023-02-18 17:55:47 賠償協(xié)議書我要投稿

賠償協(xié)議書 (匯編15篇)

　　在學(xué)習(xí)、工作生活中，男女老少都可能需要用到協(xié)議，簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。協(xié)議到底怎么寫才合適呢？以下是小編為大家整理的賠償協(xié)議書，僅供參考，大家一起來看看吧。

賠償協(xié)議書 (匯編15篇)

賠償協(xié)議書 1

　　__________________（簡稱甲方）

　　代表人：__________________

　　__________________村村民____________________________________（簡稱乙方）

　　代表人：__________________

　　________縣________造紙廠因在________村_________________________________村民承包土地旁排放污水，對____畝耕地造成很大影響。現(xiàn)根據(jù)______縣環(huán)衛(wèi)局（98）27號文件指示精神，經(jīng)雙方協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　一、根據(jù)縣環(huán)衛(wèi)局（98）27號文件之規(guī)定，甲方一次賠償乙方損失費_________元。

　　二、為了照顧乙方的實際困難，甲方給乙方增加補助費_________元。以上兩項共計_________元。

　　三、甲方通過協(xié)商及合法手續(xù)將乙方的'所有耕地買下，并在縣郊區(qū)給乙方買下住房各___套，且安排其子女在造紙廠就業(yè)，今后乙方不得向甲方提出額外要求索取新的賠償。

　　四、乙方應(yīng)在協(xié)議簽訂之日起，限___天時間，搬出現(xiàn)住地及騰讓耕地，搬出后，甲方即行付款。

　　本協(xié)議自簽訂之日起生效，雙方自覺履行。

　　________縣________造紙廠（公章）

　　代表人：____________（簽章）

　　________村村民_________________________________（簽字蓋章）

　　________年____月____日

賠償協(xié)議書 2

　　甲方（出租方）：_____；身份證號：_____

　　乙方（承租方）：_____；身份證號：_____

　　甲方為位于江西省九江市_____區(qū)_____街_____小區(qū)_____單元_____室房屋的出租方，乙方為該房屋的承租方。20xx年月_____日乙方因用電不慎發(fā)生火災(zāi)事故，造成甲方房屋及相關(guān)財產(chǎn)損失如下：

　　房屋損失：

　　裝修損失：

　　家具損失：

　　家電損失：

　　其他物品損失：

　　應(yīng)承擔(dān)的鄰居所受損失：

　　共計_____項，折合人民幣_____元。

　　火災(zāi)經(jīng)消防隊控制現(xiàn)無大礙，為妥善解決甲方因火災(zāi)所受損失事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的`原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　1、火災(zāi)所發(fā)生的所有損失全部由乙方承擔(dān)，其中以現(xiàn)金形式予以賠償?shù)慕痤~為：_____。

　　由乙方在_____年_____月_____日之前以現(xiàn)金方式一次向甲方全部付清，逾期按每天全部損失金額的予以罰息。

　　2、房屋需恢復(fù)原狀部分的損失為：應(yīng)由乙方在_____年_____月_____日之前開始維修并須在_____年_____月_____日之前完成恢復(fù)原狀的維修工程，逾期按_____進行處罰。

　　3、如因本次火災(zāi)造成鄰居損失的，應(yīng)由乙方負(fù)責(zé)全部賠償，乙方須在鄰居提起賠償要求30日內(nèi)妥善處理完畢，并將處理結(jié)果告知甲方，如乙方未能及時處理，甲方有權(quán)代鄰居進行追討。

　　4、本協(xié)議執(zhí)行過程中如雙方發(fā)生爭議，應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，由原告方向房屋所在地法院提起訴訟。

　　5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　甲方簽字：_____乙方簽字：_____

　　日期：_____日期：_____

賠償協(xié)議書 3

　　甲方：______

　　性別：______

　　出生年月：______

　　______年______月______日

　　身份證碼：______

　　家庭住址：______

　　電話：______

　　乙方：______

　　公司住所地：______

　　法人代表：______

　　鑒于甲方于年月日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷一事，依照國家有關(guān)法律及石家莊地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，雙方對相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據(jù)《工傷保險條例》，達成協(xié)議如下：

　　一、賠償金額：

　　1、甲、乙雙方一致確認(rèn)，乙方于20xx年6月1日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣______元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款______元。

　　2、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關(guān)系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關(guān)費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。

　　二、付款期限：

　　本協(xié)議第一條第2項確認(rèn)的款項，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣;20xx年8月31日前付人民幣;余款人民幣于20xx年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的.銀行賬戶為：______

　　三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關(guān)系解除。

　　四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;

　　六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責(zé)任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。

　　七、違約責(zé)任：

　　1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

　　八、以上條款雙方均自愿遵守。

　　九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。

　　甲方：______

　　乙方：______

　　______年______月______日

賠償協(xié)議書 4

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　乙方的親屬在甲方工地上干活，在工作過程中不慎墜樓死亡，現(xiàn)雙方就賠償問題達成協(xié)議如下：

　　張寶根，因于______年______月______日在山東省濰坊地區(qū)昌邑鐵

　　礦鋼結(jié)構(gòu)罐體制作過程中從高處墜落，經(jīng)醫(yī)院120當(dāng)場搶救無效確認(rèn)死亡。張寶根于______年______月______日出生，其原身份證號碼為：______。

　　一、其供養(yǎng)親屬情況如下：

　　父親：姓名______年齡______出生日期______職業(yè)______ 。

　　家庭住址______ 。

　　身份證號碼______ 。

　　母親：姓名______年齡______出生日期______職業(yè)______ 。

　　家庭住址______ 。

　　身份證號碼______ 。

　　妻子：姓名______年齡______出生日期______職業(yè)______ 。

　　家庭住址______ 。

　　身份證號碼______ 。

　　子女：姓名______年齡______出生日期______職業(yè)______ 。

　　家庭住址______ 。

　　身份證號碼______ 。

　　二、甲方自愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人生活費、交通費、住宿費、精神撫慰金等各項費用計人民幣______萬元。

　　三、付款時間與辦法：甲方將上述______萬元于本協(xié)議簽訂后，一次性付給乙方，乙方給甲方出具收據(jù)。

　　四、上述費用支付給乙方后，乙方自行將該賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

　　五、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就張寶根死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

　　六、甲方給付乙方賠償款后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的'結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔，以后雙方就此事互不追究。

　　十、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后即發(fā)生效力。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　鑒證機關(guān)（蓋章）______

　　______年______月______日

賠償協(xié)議書 5

　　甲方(單位)：

　　乙方(雇員)：

　　身份證號：

　　乙方于20xx年10月在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，腳部受傷。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。20xx年3月28日，經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協(xié)商一致的原則，達成如下協(xié)議：

　　1、甲乙雙方此日簽訂的.賠償協(xié)議。

　　2、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意，甲方向乙方一次性辦結(jié)和賠償一次性醫(yī)療補助金、誤工費、營養(yǎng)費等費用，由甲方給予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣60000元(大寫：陸萬元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。

　　4、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

　　5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。

　　6、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

　　甲方(手印)簽字：

　　乙方(手印)簽字：

　　中間人簽字：

　　日期：

賠償協(xié)議書 6

　　甲方：___________

　　乙方：______________

　　乙方年月日到甲方工作，乙方與年月日在甲方處工作時不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘。現(xiàn)已康復(fù)出院。

　　本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》及XX省的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達成協(xié)議內(nèi)容如下：

　　第一：雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明；

　　第二：甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫(yī)療費、經(jīng)濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣123500元；43500元已于年月日給付，剩余款項在20xx年度分三次給付；

　　第三：乙方主動提出解除勞動關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜；

　　第四：本協(xié)議生效后，雙方解除勞動關(guān)系；

　　第五：本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利；

　　第六：乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的.各項權(quán)利；

　　第七：乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利；

　　第八：本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份；

　　第九：本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：（蓋章）____________

　　乙方：（蓋章）____________

　　20xx年xx月xx日

賠償協(xié)議書 7

　　甲方：

　　身份證號：

　　乙方：

　　身份證號：

　　就乙方在20____年4月7日凌晨在廣州市悅鑫商務(wù)酒店房受傷一事，甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下共識：

　　一、鑒于乙方受傷時，甲方存在照顧不力的情形，甲方同意于本協(xié)議簽訂之日一次性向乙方支付人民幣壹拾萬元。

　　二、乙方保證收到上述人民幣壹拾萬元后不得再就受傷事件向甲方提出任何權(quán)利主張（包括民事責(zé)任、行政責(zé)任和刑事責(zé)任）。

　　三、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字生效，甲、乙方各執(zhí)一份，廣州市公安局天河分局冼村派出所留檔一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　20____年4月___日20____年4月___日

賠償協(xié)議書 8

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于______年___月____日在吃飯期間因店內(nèi)員工操控失誤導(dǎo)致大腿被燙傷。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治，并支付乙方治療所需費用，同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現(xiàn)經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達成如下一次性賠償協(xié)議：

　　一、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日因乙方人身損害所實際發(fā)生的和其他應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計元（大寫：幣），已由甲方全部支付給乙方；本協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費用。

　　二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫(yī)療費、誤工費等相關(guān)人身損害損失的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），共計幣元（大寫：）；由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。

　　三、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協(xié)商之?dāng)?shù)額；或與法定數(shù)額有所出入，此為乙方自愿對其合法權(quán)利進行的'適當(dāng)處分，即乙方自愿放棄其他權(quán)利。

　　四、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，并留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、護理、營養(yǎng)、交通等相關(guān)費用；乙方自行決定此費用的分配方式，后果由乙方自行承擔(dān)。

　　五、基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級，乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定，甲方所賠付的“一次性補助金”已經(jīng)包括乙方可能達到傷殘評定等級后的相應(yīng)殘疾賠償金等一切費用。

　　六、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議之日起，乙方不再以任何形式（包括但不限于起訴、仲裁等方式）任何理由就與勞動、傷害等有關(guān)事宜向甲方主張任何其他費用或承擔(dān)任何責(zé)任。

　　七、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發(fā)生的人身傷害負(fù)有過錯或承擔(dān)法律責(zé)任。

　　八、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字，甲方按照本協(xié)議支付完本協(xié)議約定的賠付款項時，甲乙雙方所有的權(quán)利義務(wù)完全終止，雙方不再具有任何法律關(guān)系和權(quán)利義務(wù)關(guān)系。

　　本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

　　甲方簽字：乙方簽字：

　　______年___月____日______年___月____日

賠償協(xié)議書 9

　　甲方：_____________

　　法定代表人：_____________

　　乙方：_____________

　　法定代表人：_____________

　　甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商，就乙方向甲方賠償填充板廠地面附著物有關(guān)事宜，達成如下協(xié)議：

　　1.乙方擬向甲方賠償東西寬25米，南北長30米的地面附著物：平房五間、臨時建房四間、南墻27米、東墻30米合計57米及辦電費用等合計23000元（大寫：貳萬叁仟元整）。

　　2.賠款方式：乙方在動工前一次付給甲方23000元。

　　3.在東西寬25米，南北長30米內(nèi)乙方在施工當(dāng)中甲方不得以任何理由阻撓乙方施工。

　　4.本協(xié)議書經(jīng)雙方簽章后生效，協(xié)議書一式貳份，雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：________________________

　　蓋章

　　乙方：________________________

　　蓋章

　　________年________月________日

賠償協(xié)議書 10

　　協(xié)議人(以下簡稱甲方)：_____廠

　　協(xié)議人(以下簡稱乙方)：___

　　乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療日，并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

　　一、由甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計元整(￥：元);

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　　工傷賠償問題

　　關(guān)于索要工傷賠償時間問題

　　二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除;

　　三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的`各項權(quán)利;

　　五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　____年____月____日

賠償協(xié)議書 11

　　乙方：

　　乙方于年月日未經(jīng)其許可，對其技術(shù)或者系統(tǒng)進行使用(修改)，導(dǎo)致甲方的損失，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成以下和解賠款協(xié)議書。

　　一、甲方同意在本協(xié)議簽訂時，一次性向乙方賠償貨損元(大寫：)。

　　二、賠款方式：現(xiàn)金()匯款()，匯款信息如下

　　戶名：

　　賬號：

　　開戶行地址：

　　三、甲方向乙方支付上述賠償金后，雙方關(guān)于該賠償事宜結(jié)束。

　　四、甲方按本協(xié)議履行后，乙方不得就此事再向甲方主張任何權(quán)利。

　　四、本協(xié)議第一條填寫金額處，需加蓋甲方公章方得視為甲方對理賠金額認(rèn)可;

　　五、本協(xié)議一式二份，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章即具有法律效力。

　　甲方：(蓋章)乙方：(蓋章)

　　代表人：代表人：

　　身份證號碼：身份證號碼：

　　日期：日期：

賠償協(xié)議書 12

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于xx年xx月xx日在甲處借數(shù)碼相機使用，后通過公司的老板歸還，但甲方發(fā)現(xiàn)自己存在數(shù)碼相機里的個人資料全部丟失，因為資料對甲方特別重要，里面是甲方存的個人簡歷、照片等資料，乙方對甲方的經(jīng)濟造成損失，甲、乙雙方對此事實予以確認(rèn)。根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第八十五條第一款之規(guī)定，乙方應(yīng)依法承擔(dān)民事責(zé)任。

　　經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，乙方通過支付賠償金的`方式承擔(dān)民事責(zé)任。

　　乙方向甲方支付賠償金總額為人民幣：xx元。

　　乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起日內(nèi)向甲方支付賠償金。支付賠償金方式為。

　　本協(xié)議一式二份，甲、乙各執(zhí)一份。

　　其他責(zé)任：乙方支付上述款項后甲方無其他的義務(wù)，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求。

　　協(xié)議文本：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份。另一份由甲方法律顧問備檔。

　　本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。

　　甲方：（簽字）

　　乙方：（簽字）

　　日期：

賠償協(xié)議書 13

　　甲方：______________身份證號：______________

　　乙方：______________身份證號：______________

　　就乙方在20xx年4月7日凌晨在廣州市悅鑫商務(wù)酒店房受傷一事，甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下共識：

　　一、鑒于乙方受傷時，甲方存在照顧不力的情形，甲方同意于本協(xié)議簽訂之日一次性向乙方支付人民幣壹拾萬元。

　　二、乙方保證收到上述人民幣壹拾萬元后不得再就受傷事件向甲方提出任何權(quán)利主張（包括民事責(zé)任、行政責(zé)任和刑事責(zé)任）。

　　三、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字生效，甲、乙方各執(zhí)一份，廣州市公安局天河分局冼村派出所留檔一份。

　　甲方：______________乙方：______________

　　____年____月____日____年____月____日

賠償協(xié)議書 14

　　甲方：______________________

　　身份證號碼：_________________________________

　　乙方：______________________

　　身份證號碼：_________________________________

　　因甲方________________________，致____________受傷。____________受傷較重，在____________醫(yī)院住院治療。現(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，____________已基本康復(fù)。

　　經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎(chǔ)上協(xié)商，達成如下協(xié)議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

　　一、甲方兩人在____________醫(yī)院治療的.醫(yī)療費用____________元(大寫：________________元整)由乙方支付。

　　二、除醫(yī)療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣____________元。(大寫：________________元)該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關(guān))本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進行復(fù)查(或治療)由甲方?jīng)Q定，費用由甲方自行承擔(dān)，與乙方無關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無關(guān)。

　　三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負(fù)，各自的修理費各自承擔(dān)。

　　四、雙方當(dāng)事人在協(xié)議上簽字后，乙方應(yīng)當(dāng)場支付賠償費用。

　　五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關(guān)和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。

　　六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書》當(dāng)日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。

　　七、甲方向乙方提供保險索賠的相關(guān)證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

　　八、本協(xié)議一式____________份，甲方____________份、乙方____________份。

　　九、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。

　　甲方(簽章)：____________________________

　　乙方(簽章)：_________________________________

　　聯(lián)系電話：______________________________

　　聯(lián)系電話：__________________________________

　　________________年__________月__________日