賠償協議書集錦15篇
在學習、工作生活中，越來越多人會去使用協議，簽訂了協議就有了法律依靠。我敢肯定，大部分人都對擬定協議很是頭疼的，以下是小編收集整理的賠償協議書，希望對大家有所幫助。
賠償協議書1
甲方（簽字）：__________
乙方（簽字）：__________
20xx年5月10日，呂xx在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和孔xx駕駛的蒙xxx號貨車相撞，致使呂xx受傷。呂x被撞傷后立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療，住院30天后于20xx年6月10日好轉出院。經和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論，呂xx的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數為45%。據查，肇事車輛蒙A16000號貨車是高xx出資購買的，又雇傭孔xx負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協議：
一、由司機孔xx和車主高xx共同賠償呂xx醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計（217538.30—16000元）÷2=100769.15元；
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，呂xx不得再追究司機和車主的`任何責任，放棄對兩賠償人的訴權；
三、雙方再無其他爭議。
四、本協議一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。
甲方（簽字）：__________
乙方（簽字）：__________
日期：__________
賠償協議書2
甲方：
乙方：
中間人：
甲方雇用乙方__X的汽車運送__X，從__X運至__X，車輛行駛至__X，因車沒拉腰繩造成車輛一面高欄車廂全部漲開，貨物全部散落外泄，給甲方造成約__X經濟損失。經雙方協商，現就損失賠償一事達成以下協議：
1、乙方同意賠償甲方貨物損失費人民幣：__X元整。
2、以上賠償費由甲方和乙方在協議簽字時，一次性付清。
3、甲方原和乙方協商此次運費為壹萬貳仟肆佰元整，因此事故發生，甲方不再向乙方支付此次貨物運費。
4、自雙方簽字之日起，乙方不得向甲方索賠因此事件車輛所停運的.損失費用。
5、自雙方簽字之日起，甲方不得再向乙方追究貨物損失的責任。
此協議一式三份，甲乙雙方各一份，中間人一份，具有同等法律效力。
甲方代表：
乙方代表：
中間人：
年月日
賠償協議書3
甲方：_________________乙方：_________________
性別：_____________性別：_____________
民族：________民族：________________
住址：_____________住址：_____________
身份證號碼：_____________身份證號碼：_____________
聯系電話：_________________聯系電話：________________
代理人：________________代理人：________________
根據有關法律規定，經雙方平等、自愿協商，特依法就刑事附帶民事賠償有關事宜達成如下協議內容：
一、乙方對自己于_____年_____月_____日晚，在____________縣城關鎮小吃一條街與他人共同故意傷害導致甲方重傷、殘疾的犯罪行為表示非常后悔，但是，因為家庭經濟條件困難等原因，不能足額賠償甲方所有損失，愿意一次性賠償因其犯罪行為所給甲方造成的'損失共計人民幣：_________________貳萬柒仟元整，￥27000元,甲方也愿意接受其給付的賠償款，由甲方代理人收款出具收款條。
二、甲方收到乙方給付的上述賠償款后，表示諒解乙方________________________犯罪行為和過錯，保證今后不再因此事追究其民事責任和刑事責任，同時建議人民法院在對其量刑時予以從輕或者減輕處罰。
三、本協議一式三份，自雙方當事人或者代理人簽字或者按指印時發生法律效力，甲方持一份，乙方持二份。
甲方：_________________乙方：_________________
代理人：_________________代理人：________________
簽訂日期：_________________
賠償協議書4
甲方：(賠償方)乙方：(受賠償方)
在20____年八月位于____小區五號樓402室被502室水淹一事，所造成的財產損害賠償。現經過甲乙雙方充分協商，在平等自愿的基礎上，現達成如下賠償協議：
一、甲方由于未盡到安全義務，而將乙方的房屋所造成的`損害，進行經濟賠償，由甲方一次性賠付乙方(20____元)。貳仟元
二、本次損害當中由于502室的承租人，未盡到安全義務，也應當承擔賠償責任，在賠償的經濟損失中，承擔總賠償額的(1000元)壹仟元。房主承擔(1000元)壹仟元。房主與承租人共承擔貳仟元正。
三|、本次處理屬一次性處理，在本協議簽訂后乙方不得就本次財產損害，再次向甲方要求賠償。
四、本協議簽字履行后便生效，望雙方相互遵守并履行本協議。
五、本協議一式四份，雙方當事人每人各持一份。
甲方： 乙方：
年 月 日
賠償協議書5
甲方：何玥弘監護人：
乙方：陳浩宇監護人：
何玥弘和陳浩宇兩學生于在寢室玩鬧時，不幸造成何玥弘頭部受傷。后經清香坪二醫院的ct等系列檢查確診為頭部皮外傷現已治療痊愈。現經雙方監護人自原、平等協商答成如下解決協議：
1、依據事故經過和事實，何玥弘和陳浩宇各自承擔此次意外傷害事故的一半責任。
2、由陳浩宇的'監護人一次性賠償何玥弘醫藥費共計人民幣300元（叁佰元）整，此解決為這次意外傷害事故的最終解決，何玥弘及其監護人從此協議簽訂之日起不再以任何渠道要求其它賠償。
3、何玥弘今后頭部外傷的恢復由監護人負責，陳浩宇及其監護人不再承擔任何責任。
4、以上條款，是甲、乙雙方自愿平等協商的結果，是甲、乙雙方真實意思表示。
5、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效，協議簽定后雙方再無爭議，任何一方不得反悔。
甲方監護人：乙方監護人：
協議簽訂時間：
賠償協議書6
甲方：
委托代表人：
乙方：XXX ，男，漢族，年齡XX歲，身份證號碼：
因乙方在甲方工地發生工傷事故，甲乙雙方經過友好協商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎上，達成如下協議：
第一條 本協議是根據國務院《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。
第二條 乙方系甲方 工地雇員，在20xx年X月XX日在工地受傷，經龍華人民醫院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經支付醫療費、生活費等費用XXX元。
第三條 雙方依據有關法律法規之規定，協商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、后續治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。
第四條 各方的身份情況及保證情況：
1、甲方向各方陳述和保證如下：
（1）其是一家依法設立并有效存續的有限責任公司；
（2）其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的`公司行為授權簽訂和履行本協議；
（3）本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。
2、乙方向各方陳述和保證如下：
（1） 其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協議；
（2）乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償；
（3）本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務；
第五條 違約責任如果任何一方違反本協議，則該協議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協議中所作的陳述、保證或其他義務，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權要求予以賠償。
第六條 保密條款一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。
第七條 本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。
甲方：
乙方：
委托代表人：
20xx年X月XX日
賠償協議書7
甲方：____________公司
乙方：__________________（女，身份證號碼：__________________________________________）
于____________年____________月____________日在甲方經營的`____________景點游玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣__________________元整（￥__________________元）
二、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。
三、甲方履行付款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后所以事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何職責。
四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
五、本協議資料甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
六、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
七、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印后生效。
甲方：____________公司（蓋章）乙方：__________
日期：____________年____________月____________日
賠償協議書8
甲方：
姓名：_________
性別：_________
民族：_________
住址：__________________
身份證號碼：_______________
聯系電話：_________
乙方：
姓名：_________
性別：_________
民族：_________
住址：__________________
身份證號碼：______________
聯系電話：_________
事由：_______年____月____日___點左右，甲方因在________，致使乙方________受傷，后甲方在第一時間積極主動的.出錢、出力護送乙方在________醫院治療，現已全部治愈出院。
現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：
一、甲方同意一次性支付給乙方因______________________受傷住院產生的醫療費、摩托車修理費及各項其他誤工賠償費用人民幣________元(大寫：________元整)給乙方。
二、_______年____月____日____點后，乙方今后出現其他任何問題甲方再不承擔相應的責任，乙方也不再因此事再追究甲方的任何責任。
三、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效，雙方不得反悔。
甲方簽字：__________________
20xx年xx月xx日
乙方簽字：__________________
20xx年xx月xx日
賠償協議書9
甲方：____________乙方：____________
經雙方協商一致，現______(甲方)與________(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計______元。
二、付款時間及辦法：
三、上述費用支付給乙方后，由乙方內部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議簽訂后，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的.損失外，還應承擔違約金______元。
七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。
九、本協議為一次性終結處理協議。
十、本協議一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字后生效。
十一、協議附件
甲方：____________乙方：____________見證人：____________
二零______年______月______日
賠償協議書10
甲方：_________________（單位）法定代表人：_________________
乙方：_________________（工人）姓名：_________________年齡：_________________
家庭地址：_________________身份證號：_________________
乙方年月日發生傷害事故，經在醫院治療后復查，現已康復，互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議。
一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費，住院期間的生活補助費，交通費等，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
二、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”）。合計人民幣元。（大寫）已全部付清。
三、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配，處理自覺留足可能發生的后續治療，康復、生活等費用。乙方分配，處理之前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
四、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式，任何理由就與勞動有關事宜向甲方要求其它任何費用或承擔任何責任。
五、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多一次性補助金總額的20%。
六、乙方領取甲方支付的`一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的50%的違約金。
七、本協議為雙方平等，自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平，合理。
八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
九、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
十、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方（蓋章）___________
法定代表人（簽章）___________
乙方（簽章）___________
____年_____月_____日
賠償協議書11
甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。
乙方：_____性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：
因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與__________________駕駛的車牌為“____________________________________”貨車相撞，致__________________受傷。__________________受傷較重，在縣人民醫院住院治療。此刻治療已經告一段落，__________________已基本康復。
經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用元（大寫：貳萬柒仟元整）由乙方支付；
二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元。（大寫：陸仟壹佰捌拾元）該款由甲方兩人自行分配（如何分配與乙方無關）本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查（或治療）由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
三、雙方所以次事故造成的'車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。
五、甲方收到該款后，放下了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門透過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方帶給身份證復印件及住院病歷復印件。
七、甲方向乙方帶給保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還；如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。
九、本協議雙方簽字（或蓋章）后生效。
甲方（兩人）乙方：
年_____月_____日年_____月____日
在場人簽字：__________
賠償協議書12
甲方：______________ ，身份證號：________________ 乙方：______________ ，身份證號：________________
乘坐人：____________ ，身份證號：________________(系乙方配偶) 20____年____月____日在________市________路________門前發生，事故中甲方駕駛陜轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次充分協商后達成以下協議內容：____
一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；
二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查后無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協議簽訂后乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；
三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計____________元人民幣(大寫________________________)； 四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究；
協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔。 我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。 甲方：____________ 乙方：____________ 乙方乘坐人：____________ 見證人：____________ 協調地址：________________
20____年____月____日
賠償協議書13
甲方：_________
乙方：_________
甲、乙雙方于_________年_________月_________日簽訂《箱式變電站購貨合同》，約定由乙方向甲方帶給包含型號為_________變壓器在內的箱式變電站，由于乙方現帶給的型號與原合同約定不符，且未按規定在高壓開關安裝聯動隔離板，導致該變電站經供電局兩次驗收均不合格。為了妥善解決相關事宜，減少乙方所以而造成的損失，經甲、乙雙方協商，達成如下協議：
第一條關于變壓器型號的問題：
甲方理解乙方已安裝的型號為_________的變壓器，但附有如下條件：
1。1乙方務必保證該箱式變電站的質量優良，能夠正常使用，保證該產品在本協議簽訂后能夠一次透過供電局的驗收并合格，否則，甲方有權拆除已安裝的箱式變電站，另行購買其他產品安裝使用，除所造成的一切損失由乙方承擔，乙方還需賠償甲方雙倍于合同金額的賠償金。
1。2自驗收合格之日起一年內，如該產品出現質量問題，甲方有權退貨，乙方應承擔由此造成的一切損失，并賠償甲方雙倍于合同金額的賠償金。
1。3本產品的保修執行原合同第六條的規定，在保修期內收到甲方通知后2小時內務必派員維修，如經通知未派員或未及時派員維修達十次以上，甲方仍有權退貨，乙方應承擔由此造成的一切損失。
第二條關于賠償問題：
由于該變壓器二次驗收未能透過，乙方同意賠償甲方：
2。1臨時增加的電線等費用：_________元。
2。2使用臨時變壓器造成的.電費價差：_________元(自_________年_____月_____日計至_________月_____日，_____月____日至驗收透過并通電所發生的差價另計)。
2。3因驗收不合格所產生的驗收費用由乙方承擔(不合格的原因是乙方過錯造成的)，憑供電局驗收費單據支付。但最終一次驗收合格所需費用不由乙方承擔。
第三條爭議的解決
本協議各方當事人對本協議有關條款的解釋或履行發生爭議時，應透過友好協商的方式予以解決。經協商未達成書面協議，則任何一方當事人均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。
第四條其他
本協議可根據各方意見進行書面修改或補充，由此構成的補充協議，與協議具有相同法律效力。本協議自各方的法定代表人或其授權代理人在本協議上簽字并加蓋公章之日起生效。
本協議一式兩份，雙方各執一份，具有相同法律效力。
甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________
代表人(簽字)：_______代表人(簽字)：_______
_________年____月____日_________年____月____日
賠償協議書14
甲方：_________性別_________民族__________20xx年_________月出生，住址_________身份證號碼_________聯系電話：_________
乙方：_________性別_________民族__________20xx年_________月出生，住址_________身份證號碼_________聯系電話：_________
20xx年________月________日________點，甲方因________，致使乙方________，后在________市中心醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：
一、甲方同意支付醫療費及各種人身損害賠償費用人民幣________元(大寫：________元整)給乙方。
二、乙方今后出現其他問題甲方再承擔相應的`責任。
三、20xx年后，乙方__不再因此事追究甲方的任何責任。
四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方：________
乙方：________
20xx年________月________日
賠償協議書15
甲方：_____________________
性別：_____________________
民族： _____________________身份證號碼：_____________________ 家庭住址：_____________________
郵政編碼：_____________________聯系電話： _____________________乙方：_____________________
身份證號碼：_____________________
所住地:_____________________
鑒于，甲方于年月據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對有關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決甲方工傷一次性賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認，乙方于月療費共計人民幣 元，(大寫： )。
2、在本協議第一條第1項確認醫療費金額的基礎上，甲、乙雙方同意，按重慶市工傷賠償標準條款計算賠償費如下：
A、停工期____個月，
B、一次性傷殘補助金____個月，
C、一次性醫療補助金____個月，
D、一次性就業補助金____個月,
共計27個月為基數,上年度社平工資為____元/月,共計________
元。其它費用計________元，合計____元。
3、支付時扣除前期相關借支，金額為：____元
4、應支付金額為：____元。(注：實際支付____元)。
二、付款期限
在本協議簽訂之日起五個工作時內，乙方可以通過現金或者銀行匯付方式支付上述款項，支付方式為：現金支付
三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償權利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。
六、本協議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不在承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的'一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。
七、違約責任
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照人民銀行同期貨款利祿支付利息。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其它經濟損失。
八、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。
九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方:_____________________ 乙方：_____________________
________年____月____日________年____月____日
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