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      交通事故賠償協議書

      時間:2023-07-22 09:04:39 賠償協議書 我要投稿

      (通用)交通事故賠償協議書

        在日常生活和工作中,很多場合都離不了協議,簽訂簽訂協議是最有效的法律依據之一。擬起協議來就毫無頭緒?下面是小編收集整理的交通事故賠償協議書,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

      (通用)交通事故賠償協議書

      交通事故賠償協議書1

        甲方:_____________

        乙方:_____________

        20___年_____月_____日_____時_____分,于_____駕駛小客車(內乘_____、_____)由西向東行至北京市_____區_____與_____國道交叉口西1.5公里處時,車輛駛入路北側與路樹相撞,造成_____搶救無效死亡。現于_____(甲方)與_____的'六名近親屬(乙方)就_____死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

        一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費,喪葬費_____________元已經在本協議簽定前由_____支付給了_____的哥哥_____)。

        二、甲方將上述_____萬元于本協議簽訂后______日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為:_____________

        三、上述費用支付給乙方六人后,由乙方六人內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

        四、甲方履行匯款義務后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就_____死亡一事向甲方要求其他任何費用。

        五、甲方履行匯款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

        六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

        七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

        八、本協議為一次性終結處理協議,

        九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份,甲乙雙方每人各執一份。

        甲方:_____________乙方:_____________

        20___年_____月_____日

      交通事故賠償協議書2

        甲方(受害方):

        姓名: 性別: 年齡:

        身份證號碼:

        常住地址:

        聯系電話: 手機: 固定電話:

        乙方(被保險人):

        姓名(單位名稱):

        身份證號碼(組織機構代碼):

        聯系地址:

        聯系電話: 手機: 固定電話:

        丙方(保險公司):

        都邦財產保險股份有限公司分公司支公司(營銷服務部)

        年月日,甲方與乙方號牌車(保險單號碼:)發生交通事故(事故認定書編號:),造成甲方受傷,經交警部門認定,甲方負責任,乙方負責任。就本次交通事故有關的人身損害及保險賠償事宜,甲、乙、丙三方本著合法、公開、公平、誠信的原則,經友好、自愿協商,達成如下協議:

        1、甲、乙、丙三方共同確認:甲方因此次事故造成的.各項損失費用總計人民幣元(大寫元),此費用包括但不限于甲方的醫療費、誤工費、護理費、后續治療費、精神損失費等,以及其他依據法律規定應該支付的所有賠償項目和費用。甲方同意上述金額由乙、丙雙方共同賠償。

        2.上述賠償金額是乙方和丙方對本次事故所造成的甲方人身損害的一次性的、終結性的賠償,甲方對于自身的人身損害程度及賠償金額已確認。甲方獲得賠償后,不得在任何時候、以任何理由、以任何方式再向乙方和丙方提出索賠請求。

        3、上述賠償金總額扣除乙方已經支付給甲方的賠償金元(大寫元)及丙方已經支付給甲方的元(大寫元)后,所余元

        (大寫元)由丙方在協議生效后日內直接支付給甲方。

        4、乙方已經支付給甲方的賠償金,由乙丙雙方根據保險合同協商確定分擔問題。

        5.本協議三方簽字蓋章之日起生效。

        甲方簽字(簽字/右手食指印)

        乙方簽字(簽章或簽字)

        丙方經辦人員簽字(簽字/右手食指印)

      交通事故賠償協議書3

        甲方: 姓名: 性別: 年齡:

        戶籍所在地:

        現在住址:

        乙方: 姓名: 性別: 年齡:

        現在住址:

        事件概括: 年 月 日 時 分, 駕駛 車(牌照號 )由 行至 公路 公里處時,與前面正常行駛的 車(牌照號 )相撞,造成 當場死亡。現 (甲方)與 (乙方)就 死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

        一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣 萬元,大寫 萬元)。

        二、甲方將上述 萬元于本協議簽訂后當日付給乙方 萬元,剩余的` 萬元于 年 月 日前一次性付給乙方。

        三、上述費用支付給乙方后,由乙方 二人內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

        四、甲方履行付款義務后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就 死亡一事向甲方要求其他任何費用。

        五、甲方履行二次(最終)付款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔,另一方對此不再承擔任何責任。

        六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理的。

        七、本協議內容甲乙雙方均已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。甲方有證人 在場,乙方有 在場共同見證并都已對協議內容表示滿意。

        八、本協議為一次性終結處理協議。

        九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份,甲乙雙方每人各執一份。

        甲 方: 乙 方:

        代 表: 代 表:

        ___ 年___月___日 ___ 年___月___日

      交通事故賠償協議書4

        甲方:xxx,男,西濱鎮際后村人。

        乙方:xxx,女,梅仙鎮丁地村人。

        20xx年7月10日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至尤溪縣醫院緊急救治。住院期間,甲方妻子一直陪伴照顧。20xx年7月15日,乙方治愈出院。雙方友好協商,并經雙方家屬同意,無異議,就相關賠償事宜協議如下:

        一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

        二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費xx元,誤工費xx元,鑲牙費xx元,復查費xx元,合計xx元。

        三、以上各項費用一次性付清后,甲方不再負任何責任。

        四、本協議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。

        甲方(簽字):

        乙方(簽字):

        xxx年xx月xx日

      交通事故賠償協議書5

        甲 方: 乙 方:

        二xxx年 月 日

        甲方:姓名: 性別:年齡: 戶籍所在地: 現在住址:

        乙方:姓名: 性別:年齡: 戶籍所在地: 現在住址:

        事件概括:年 月 日時分, 駕駛 車(牌照號 )由行至公路 公里處處時,與前面正常行駛的車(牌照號 )相撞,造成 當場死亡。現 (甲方)與 (乙方)就 死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

        一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣 萬元,大寫 萬元)。

        二、甲方將上述 萬元于本協議簽訂后當日付給乙方 萬元,剩余的萬元于 年 月 日前一次性付給乙方。

        三、上述費用支付給乙方后,由乙方二人內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

        四、甲方履行付款義務后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。

        五、甲方履行二次(最終)付款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔,另一方對此不再承擔任何責任。

        六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理的'。

        七、本協議內容甲乙雙方均已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。甲方有證人 在場,乙方有在場共同見證并都已對協議內容表示滿意。

        八、本協議為一次性終結處理協議。

        九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份,甲乙雙方每人各執一份。

        甲 方: 代表:

        乙方: 代 表:

        年月日

        甲方:

        身份證號碼:

        乙方:

        身份證號碼:

        乙方駕駛___車于_____年____月_____日____時左右經_____旁與_______駕駛的摩托車發生碰撞,造成____輕微擦傷。

        此事故經雙方當事人私下協商,達成如下協議:

        1、乙方一次性賠償給甲方醫藥費1500.00元(大寫:壹仟伍佰元整)。

        2、此事故一次性處理完畢,今后因此事故引起的任何糾紛由各自承擔,與對方或交警部門無關。

        3、此協議一式三份,甲乙雙方各執一份,交警部門存檔一份,經甲乙雙方簽字后生效,望共同遵守。

        甲方簽字:乙方簽字:

        _____年____月_____日

      交通事故賠償協議書6

        甲方:______________(受害人之妻)

        乙方:______________(駕駛員)

        丙方:______________(車主)

        因受害人王某駕車與錢某駕車相撞導致王某死亡,甲乙丙三方經充分協商,同意就交通事故損害賠償一事達成以下一致意見:

        一、三方確認,乙、丙方共應賠償甲方人民幣232224。57元,賠償項目包括死亡賠償金、被扶養人生活費、車輛損失費、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的.交通費、住宿費、誤工損失、精神損害撫慰金等全部賠償項目(甲方損失總額為464449。14元,因雙方承擔同等責任減半賠償)。

        二、乙、丙方同意太平洋保險公司將全部賠償款直接支付給甲方。

        三、除保險公司的賠償款以外,余額(具體金額由太平洋保險公司核算)由乙、丙方連帶賠償給甲方,并于本協議生效后5天內一次性付清。

        四、除以上賠償款以外,乙、丙方出于人道主義,自愿額外補償甲方人民幣20000元,于本協議生效后5天內一次性付清。此后,甲方不得再以任何理由要求乙、丙方進行任何補償或賠償,否則視為甲方違約,應當退還乙、丙方額外支付的20000元補償款,并按照本協議約定支付甲方違約金。

        五、任何一方違約,均需向對方支付違約金30000元。

        六、本協議經三方簽字或蓋章后立即生效;本協議一式四份,三方各執一份,交警備存一份。

        甲方:______________乙方:______________

        丙方:______________

        ______________年_______月_______日

      交通事故賠償協議書7

        道路交通事故死亡賠償協議書

        甲方:(姓名、性別、出生年月、身份證號碼、居住地址、聯系方式等)

        乙方:(姓名、性別、出生年月、身份證號碼、居住地址、聯系方式等)

        (簡要描述事故的情況,車輛信息,物品受損情況及其他損失等)

        現經甲乙雙方平等協商,依據國家法律和相關規定,就乙方損失達成一次性賠償協議,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

        1、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計XXXXX元人民幣。

        2、賠償乙方的交通費、護理費、喪葬費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償共計XXXX元人民幣。

        3、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方,并保證票據材料的`真實性。并出具收條。

        4、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

        5、本協議自雙方當事人簽字后生效。

        6、本協議一式四份,每份共兩頁,甲乙雙方各執一份,雙方委托人各一份。四份均是協議正本,具有同等法律效力。

        甲方:

        乙方:

      交通事故賠償協議書8

        甲方:________________

        乙方:________________

        甲、乙雙方,本著公平公正、合理合法、以人為本的原則,就_____年___月___日在國道312線1839km+700m處發生的道路交通事故,雙方當事人損害賠償事宜,達成以下協議:

        一、甲方負責賠償乙方車輛修理費、拖車費,以保險公司定損為準,其他費用乙方自理。

        二、甲方車輛損失自理。乙方不承擔任何責任。

        三、本協議簽字生效,各方不得反悔、不得上訴。誰反悔,由誰承擔由此引發的'責任。

        甲方:________________乙方:________________

        ________年____月____日________年____月____日

      交通事故賠償協議書9

        賠償義務人(簡稱甲方):_______________,身份證號碼:_______________

        賠償權利人(簡稱乙方):_______________,身份證號碼:_______________

        依據《侵權責任法》等相關法律規定,甲乙雙方就路人甲在交通事故中發生人身損害賠償事宜達成一次性賠償協議書,供雙方謹守遵行:

        一、甲方一次性賠償乙方人民幣156400元。

        一次性賠償包含但不限于乙方的.醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金和精神撫慰金。

        一次性賠償金采用銀行轉賬(金額較大時建議采用銀行轉賬)方式支付給乙方;乙方在協議書上簽字時應親筆書寫一份收條。

        二、乙方承諾:

        1、賠償協議書簽字且收到上述賠償金之日起,因該起交通事故引起的民事賠償事宜終結,雙方再無其他任何糾紛。乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權利。

        2、乙方需向甲方提供身份證復印件、門診病歷、處方、住院病案、費用明細清單、診斷證明書、醫療費收據等保險理賠資料。乙方保證提供的全部資料具有真實性、合法性、完整性。

        乙方需提供其名下的銀行賬戶:因乙方過錯提供銀行賬戶引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無需再次支付賠償金(銀行轉賬用)。

        三、本協議書自簽字之日起生效。協議書一式三份,甲方執兩份、乙方執一份,每份具有同等法律效力。

        甲方:__________

        電話:__________

        日期:____年____月____日

        乙方:__________

        電話:__________

        日期:____年____月____日

      交通事故賠償協議書10

        協議相關方

        性別

        身份證號碼

        備注

        甲方

        系___妻子

        系___父親

        系___母親

        系___兒子

        乙方

        系___車駕駛員

        丙方

        系___車所有人

        一.事故發生時間:____年____月____日;地點:____

        二.事故概況:____年____月____日中午,___駕駛____與____在____發生交通事故,___送__醫院經搶救無效死亡。

        三.協議條款:

        甲乙丙三方在自愿的基礎上,依據國家相關法律、法規的'規定,在__分局交通警察支隊的見證下,經協商一致,就事故賠償事項協議如下:

        1.乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用共計__萬元(小寫:__元)整,其中包括已預付人民幣__萬元和剩余款項__萬元。

        2.甲方同意接受上述賠償款項,認同__分局交通警察支隊所作的事故責任認定,承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任,并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況,出具相關文件或證明。

        3.甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。

        4.本協議簽訂后拾個工作日內向甲方支付賠償金__萬元,剩余款項__萬元,待丙方與保險公司理賠工作結束后拾個工作日內全部付清。

        5.丙方支付上述款項時甲方應出具收據。

        6.甲方到場簽字人(或委托人)保證有全權代理權。

        7.本協議一式四份,甲方和乙、丙方各執一份,__分局交通警察支隊留存一份,四份具有同等的法律效力,自雙方簽字(蓋章)之日生效。

        甲方(或委托人):

        乙方:

        開戶行:

        丙方:

        賬號:

        見證人:

      交通事故賠償協議書11

        甲方(肇事方):

        身份證號碼:

        住址:

        聯系方式:

        乙方(受害方):

        身份證號碼:

        住址:

        聯系方式:

        于年月日,在發生交通事故造成乙方受傷,甲方負全部責任。事故發生后,乙方被送往醫院接受住院治療。在此期間,乙方已經花費的醫療費合計:元。乙方目前傷勢穩定,根據醫院主治醫生的醫囑,乙方還需要后續治療,預估后續治療費元。現在甲方、乙方本著公平、自愿的原則,就交通事故損害賠償事宜,經過雙方友好協商一致的情況下,達成如下協議:

        一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的.時間等基本情況,甲、乙雙方均已了解及認可。

        二、甲方已經支付乙方產生的醫療費元,尚需要支付已經產生的醫療費元,至于后續手術費等后續醫療費待實際產生后按照實際支出情況由甲方全額另行支付。

        三、甲方同意乙方的要求,一次性支付給乙方元,該筆款項包含護理費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、傷殘賠償金及精神損害撫慰金、交通費。

        四、乙方在甲方完全按照本協議履行后,自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。

        五、甲方與乙方簽訂此協議后,甲方應當立即支付乙方前述款項合計元。乙方在收到上述款項后,需要嚴格遵守本協議條款行使權利和承擔義務。

        六、甲、乙雙方對未盡事宜協商解決,協商不成時,交由事故發生地的人民法院訴訟解決。

        七、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份。

        雙方聲明:我們上述協議內容完全真實、合法,如果有虛假愿意承擔法律責任。

        甲方:日期:

        乙方:日期:

      交通事故賠償協議書12

        交通事故死亡賠償協議書范本

        甲方:

        乙方:(以上均寫明、姓名、性別、出生年月日、民族、職業、住址、電話)

        年月日時分,于xx駕駛小客車(內乘王XX、王x)由西向東行至xxxx市xx區xx與xx國道交叉口西xxx公里處時,車輛駛入路北側與路樹相撞,造成xxxx搶救無效死亡。現XX(甲方)與XX(乙方)的`xxx名近親屬(乙方)就XX死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

        一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計xxxx萬元(未包括喪葬費,喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由甲方XX支付給了乙方XX的哥哥XX)。

        二、甲方將上述xxxx萬元于本協議簽訂后日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為:

        三、上述費用支付給乙方六人后,由乙方六人內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

        四、甲方履行匯款義務后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何費用。

        五、甲方履行匯款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何職責。

        六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

        七、本協議資料甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

        八、本協議為一次性終結處理協議,

        九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份,甲乙雙方每人各執一份。

        甲方:乙方:

        年月日

      交通事故賠償協議書13

        甲方:旦增強巴(摩托車駕駛員)

        身份證號碼:540125199609056514

        乙方:湯高云(藏AAN568駕駛員)

        身份證號碼:530312197112204010

        乙方駕駛藏AAN568車于20xx年6月7日10時左右經乃瓊鎮達扎寺旁與旦增強巴駕駛的摩托車發生碰撞,造成旦增強巴輕微擦傷。

        此事故經雙方當事人私下協商,達成如下協議:

        1、乙方一次性賠償給甲方醫藥費1500.00元(大寫:壹仟伍佰元整)。

        2、此事故一次性處理完畢,今后因此事故引起的任何糾紛由各自承擔,與對方或交警部門無關。

        3、此協議一式三份,甲乙雙方各執一份,交警部門存檔一份,經甲乙雙方簽字后生效,望共同遵守。

        甲方簽字: 乙方簽字:

        年 月 日

      交通事故賠償協議書14

        甲方:________

        乙方:________

        對于20____年1月15日發生的交通事故,經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

        一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000。00元人民幣(包括已經支付的20xx.00元)

        二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

        三、本協議簽定時,甲方須支付給乙方所剩余的43000。00元。

        四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

        五、本協議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的.情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

        六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應積極配合甲方和保險公司的工作,內容包括做傷殘鑒定等等,

        如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

        五、本協議自雙方當事人簽字后生效。

        六、本協議一式二份,甲、乙雙方各執一份。

        甲方(簽字)乙方(簽字)

        年月日年月日

      交通事故賠償協議書15

        甲方:_____,性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號:_____。

        乙方:_____性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號_____:

        因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛,在行至_____處與XXX駕駛的車牌為“XXXXXX”貨車相撞,致XXX受傷。XXX受傷較重,在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落,XXX已基本康復。

        經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商,達成如下協議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。

        一、甲方兩人在縣人民醫院治療的`醫療費用27000元(大寫:貳萬柒仟元整)由乙方支付;

        二、除醫療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元。(大寫:陸仟壹佰捌拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

        三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。

        四、雙方當事人在協議上簽字后,乙方應當場支付賠償費用。

        五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

        六、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方,且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

        七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

        八、本協議一式三份,甲方兩份、乙方一份。

        九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。

        甲方(兩人):__________乙方:__________

        _____年_____月_____日_____年_____月____日

        在場人簽字:__________

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