建房賠償協議書范本(薦)
在當下社會,男女老少都可能需要用到協議,協議具有法律效力,確立某種法律關系。大家知道協議的格式嗎?下面是小編為大家整理的建房賠償協議書范本,希望對大家有所幫助。
甲方:____________________(醫療機構)
乙方:______________________(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經協商,在完全自愿的情況下達成如下協議:
一、患者基本情況:
姓名:_____年齡:_____性別:_____籍貫:_____地址:_____
身份證號:_____住院號:_____
疾病診斷:_____
治療結果:_____
二、方共同認定的醫療事故等級:_____
三、醫療事故原因
四、賠償數額
1、醫療費:_____元;
2、誤工費:_____元;
3、住院伙食補助費:_____元;
4、陪護費:_____元;
5、殘疾生活補助費:_____元;
6、殘疾用具費:_____元;
7、喪葬費:_____元;
8、被撫養人生活費:_____元;
9、交通費:_____元;
10、住宿費:_____元;
11、精神損害撫慰金:_____元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費:_____元(不超過2人)
合計:_____元
五、償款給付時間:_____
六、違約責任
七、其他
1、出院處理:_____
2、如為死亡患者,尸體處理
3、其他
八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:_____乙方:_____
代理人:_____代理人:_____
日期:_____日期:_____
見證人:_____見證人:_____
日期:_____日期:_____
注:具體條款根據不同情況可以增減
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