醫療委托書（精選20篇）
被委托人在行使委托書上的合法權益內，被委托人不承擔任何法律責任。在現在的社會生活中，委托書在處理事務上的使用越來越廣泛，相信很多朋友都對寫委托書感到非常苦惱吧，下面是小編整理的醫療委托書，希望能夠幫助到大家。
醫療委托書 1
患者授權委托書委托人（患者本人）：
姓名________________
性別________________
年齡________________
床號________________
住院號________________
住址________________
電話________________
身份證號
受委托人：
姓名____________
性別____________
年齡____________
工作單位____________
與患者關系____________
住址____________
電話____________
身份證號____________
本人于____年____月____日入住醫院。為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；
②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
③本人屬于公費醫療、農村合作醫療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；
④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；
⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時
委托人簽名：（手印）________
____年____月____日
受委托人簽名：（手印）____________
____年____月____日
醫患溝通知情同意書科室：________
床號：________
住院號：________
姓名：________
性別：________
年齡：________
尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫的知情權、選擇權，醫師對您住院的相關事項進行正式的溝通。診斷：病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查：其他對以上醫患溝通內容表示理解配合。
患者簽名：
受委托人簽名：
與患者關系：
醫師簽名：
_____年_____月_____日
陰道分娩志愿書孕婦姓名：
年齡：
科室：
床號：
住院號：
一、病情診斷及擬實施的醫療方案
1.診斷
（1）自然分娩
（2）會陰切開助產
（3）產鉗助產
（4）臀位助產
（5）其他：
3.麻醉方式：會陰阻滯麻醉
4.擬實施醫療方案及其風險和注意事項：分娩期間包括分娩前、分娩時、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但基于目前醫學水平的局限性而使產科的風險性較高，孕產婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現變化，可能會發生意外情況。分娩過程是一個復雜、動態的變化過程，經常會出現正常與異常情況的相互轉化、交叉。根據產婦產程進展情況，醫師在條件允許的情況下將隨時與產婦或其家屬協商更改分娩方式。
分娩過程中可能發生的醫療意外及并發癥包括但不限于：
（1）醫療意外
①待產過程中，盡管醫護人員采取了常規監護胎兒的措施，但仍然有極個別產婦會突然出現不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；
②根據情況需要，按照產科操作常規，實施各種治療及使用引產藥物后，極個別產婦會出現藥物中毒、過敏或高敏反應，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導致死亡；
③各種因素引起宮縮過強，可發生胎兒宮內缺氧，導致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內出血，甚至新生兒死亡；
④產后有可能發生產后大出血、產后感染等嚴重合并癥；嚴重者可能不得不切除子宮；
⑤分娩是一個復雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可能出現意外導致難產；
⑥其他情況：
（2）陰道分娩并發癥
①軟產道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺等；
②新生兒窒息、顱內出血、頭皮血腫；
③臂叢神經損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；
④產鉗助產、吸引器助產、臀位助產造成肛門括約肌損傷的'幾率高于陰道分娩的方式；
⑤臀位助產發生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；
⑥其他情況：
二、醫師聲明
1.根據患者的病情，患者需要進行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該措施具有創傷性和風險性，因此醫師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發生上述風險或其他意外情況，醫師將從維護患者利益出發積極采取應對措施。
2.我已經盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關信息，特別是下列事項
（1）實施該措施的原因、風險、目的；
（2）并發癥及可能處理方式；
（3）不實施該措施可能發生的后果及其他可替代的診療方式；
（4）如另有關于此措施的相關說明資料，我已經交付患者
3.我已經給予患者充足時間，詢問下列有關擬實施醫療措施的問題，并給予答復（如無請填寫“無”）：________
醫師簽名：________
日期：________
時間：________
三、患方聲明
1.醫師已向我解釋，并且我已經了解實施該醫療措施的必要性、步驟、風險、成功率之相關信息。
2.醫師已向我解釋，并且我已經了解選擇其他醫療措施之風險。
3.醫師已向我解釋，并且我已經了解該醫療措施的風險和不實施該醫療措施的風險。
4.針對我的情況，我能夠向醫師提出問題和疑惑，并已獲得說明。
5.我了解該醫療措施可能是目前最適當的選擇，但是其仍然存在風險且無法保證一定能夠達到預期目的。
6.我已經向醫師如實了解了病史，尤其是與本醫療措施有關的病史。
7.緊急情況處置授權。本人明白除了醫生告知的危險以外，醫療方案實施中有可能出現其他危險或者預想不到的情況，在此我也授權醫師，在遇到預料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益角度出發，按照醫學常規予以處置。基于上述聲明，我________（填志愿或不同意）對我實施該項醫療措施。
立志愿書人簽名：_______
與患者關系：_______
患者之住址聯系電話：_______
見證人簽名：_______
時間：_______
電話：_______
時間：_______
醫療委托書 2
_______藥業有限公司：
本公司委托員工_______________________________________________________________________________________________請聯系貴公司。
有效期：_____________________________________
委托人（簽署）（簽署）：_____
受托人（蓋章）：_____
________________________________________
醫療委托書 3
_______藥業有限公司：
茲委托我公司員工___（身份證號碼）________負責吉林省開陽市區域銷售我公司所經營醫療器械產品_____（注明名稱、規格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。
有效期：___年___月___日至___年___月___日
_____公司
___年___月___日
醫療委托書 4
委托人：_______
受托人：_______
由于本人工作繁忙，無法親自辦理養老保險關系轉移相關手續，特委托__________________________________________________________
委托期限：從簽字之日起至___________________________________
委托人承諾提供以下信息：
姓名：_______
性別：_______
聯系電話：_______
身份證號：_______
戶籍地址(詳細地址)：
委托人（簽署）（簽署）：_____
受托人（蓋章）：_____
________________________________________
醫療委托書 5
湖南省天宏藥業有限公司：
茲委托我公司員工_______（身份證號碼）________負責湖南省邵陽市區域銷售我公司所經營醫療器械產品_________（注明名稱、規格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。
有效期_____年_____月_____日至_____年_____月_____日
________公司
（加蓋企業公章）
（加蓋法人章）
_____年_____月_____日
醫療委托書 6
茲委托_______在_______食品藥品監督管理局辦理_______事宜。
委托期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。委托權限：_______
委托人：被委托人：
（簽名和蓋章）
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
弗銳達醫療器械技術服務有限公司
醫療委托書 7
本人于___年___月___日因病入住___中心醫院，為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托___作為我的'代理人，授其權：
（一）代為了解本人病情；
（二）代為行使住院期間的知情同意和選擇權，并履行相應的簽字手續。其中包括以下內容：
1、對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；
2、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
3、為診治疾病而超出社會醫療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；
4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；
5、本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。
6、其他醫療活動
患者簽字：（手印）
被委托人簽字（關系）：
被委托人身份證號碼：
委托時期：___年___月___日
醫療委托書 8
委托人：
受托人：
本授權聲明注冊于_________________________________________(身份證號_____)，為本公司的合法代理人，負責在_____的醫療器械及試劑銷售工作，簽訂醫療器械和試劑交易確認合同、執行和完成合同、售后服務等工作，并以企業名義處理所有相關事務。
授權期為：________年1月1日至______年12月31日特此聲明。
委托人（簽署）（簽署）：_____
受托人（蓋章）：_____
________________________________________
醫療委托書 9
委托人：_____
受托人：_____
委托人于_____年_____月_____日，因(主訴)住自貢恒博醫院科床住院號。現委托代表我行使知情權、同意權和選擇權，涉及疾病、治療措施、醫療風險、醫療費用、醫院實施保護措施等。作為我的全權代理人，我有權進行以下事項：
1、了解自己的病情，對自己的檢查、治療方案做出選擇；
2、病情變化需要搶救時；
3、使用自費藥物或者貴重藥物時；
5、需要對身體進行特殊檢查、操作；
6、當需要輸注血液和血液制品時；
7、在制定和決定手術方案時，需要手術治療；
8、當在搶救或手術過程中發生意外時，需要改變預定的手術方式和手術方案，緊急輸血，切除器官或大組織，接扎重要血管；
9、需要手術治療和診療。其他情況。
委托人作出的.上述決定等同于委托人的意見，由委托人承擔全部法律責任，免除醫務人員和醫療機構的任何責任。
委托人（簽署）（簽署）：_____
受托人（蓋章）：_____
________________________________________
醫療委托書 10
委托人：
受托人：
本人于____________________________________________________________________
(1)代為了解自己的病情；
（2）代為行使住院期間的知情同意和選擇權，并辦理相應的簽字手續。包括以下內容：
1、麻醉、手術、有創檢查、治療時；
2、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查；
3、超出社會醫療保險范圍使用特定藥物或者采取特定醫療措施的'；
4、當我因病需要輸注血液和血液制品時；
5、我暫時沒有知情同意的能力，但病情危急需要緊急治療。
6、其他醫療活動
委托人（簽署）（簽署）：_____
受托人（蓋章）：_____
________________________________________
醫療委托書 11
委托人：_____
受托人：_____
委托人于_____年_____月_____日，因（主訴）住入自貢恒博醫院科床住院號。現委托代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫療風險、醫療費用、醫院實施保護性措施時等事宜的知情權、同意權、選擇權等，作為本人的全權代理人，其有權進行以下事項：
1、了解本人病情，對本人檢查、治療方案做出選擇；
2、病情變化需要搶救時；
3、使用自費藥物或使用貴重藥物時；
5、需要采用對身體有害的.特殊檢查、操作時；
6、需要輸注血液及血液制品時；
7、需要手術治療，制定、決定手術方案時；
8、搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時；
9、手術治療和診治需要的其他情況。
受委托人作出的上述決定，等同委托人意見，所有法律責任均由委托人承擔，并豁免醫務人員和醫療機構對此的任何責任。
委托人（簽署）：___________
受托人（蓋章）：___________
_______年_______月_______日
醫療委托書 12
____________社會保險基金管理局：
茲有我司(單位代碼：____________)員工____________(身份證號碼為：________________)已在你社會保險管理局參加社會保險，現委托____________先生(身份證號碼為：_______________)前往貴局領取社會保險醫療卡。
特此證明。
介紹人：____________
________________年________月________日
醫療委托書 13
委托人：
受托人：
本人______系深圳市南山高新區居民（女，身份證號碼____________），系本地生育醫療保險參保人。20____年__月__日本人與______（男，身份證號碼____________________）登記結婚后，并于20____年__月__日在____省____市________院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國家生育政策。
鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關部門和工作機構辦理生育醫療保險報銷相關事宜，現全權委托______（女，身份證號碼________________________）代為辦理生育醫療保險報銷相關手續，請予以辦理為感！
委托人（簽署）：___________
受托人（蓋章）：___________
_______年_______月_______日
醫療委托書 14
委托人：
受托人：
因本人工作繁忙，不能親自辦理養老保險關系轉移相關手續，特委托____________________作為我的代理人全權代表我辦理相關事項。對代理人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，委托人均予以認可，并承擔相應法律責任。
委托期限：自簽字之日起至____________________提供《養老保險繳費憑證》并返回委托人止。
委托人承諾提供相關信息如下：
姓名：
性別：
聯系電話：
身份證號碼：
戶籍地地址(詳細地址)：
委托人（簽署）：___________
受托人（蓋章）：___________
_______年_______月_______日
醫療委托書 15
_______仲裁委員會：
本人因_________原因不能親自到________辦理醫療糾紛調解事項，茲授權委托_______先生/女士處理代辦事項。委托人在權限范圍內年簽署的一切有關文件，我均承認。由此所造成的一切責任均由本人承擔。
委托人(簽名或蓋章)_________
被委托人(簽名)_________
委托人身份證號碼_________
受托人身份證號_________
日期：_____
醫療委托書 16
委托人姓名：___（受害人母親），身份證號：5227328，地址：___，聯系電話：___，郵編：___
受委托人姓名：___，男，身份證號：___；地址：_____，聯系電話：___，郵編：___
具體委托事項、委托范圍：委托人委托上列受委托人在路段發生交通事故死亡一事由其代理權限為全權代理。
委托人：___
受委托人：___
___年___月___日
___年___月___日
醫療委托書 17
申請人：姓名：_____，性別：______，出生年月：___年___月，民族：___族，工作單位：________，職業：___________，住址：_______________，聯系電話：_____________，醫療事故鑒定委托書。
被申請人：單位名稱：_____________(要寫全稱)，地址：__________，聯系電話：_____________。
法定代表人(負責人)：姓名：___________，職務：__________。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;
事實和理由
________年___月___日，申請人到被申請人處就診，因……(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由。)
此致
___________縣(區)衛生局
申請人：________
________年______月______日
附：證據材料__________
醫療委托書 18
________：
本人___系深圳市南山高新區居民（女，身份證號碼_________），系本地生育醫療保險參保人。___年___月___日本人與___（男，身份證號碼___________）登記結婚后，并于___年___月___日在___省___市_____院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國家生育政策。
鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關部門和工作機構辦理生育醫療保險報銷相關事宜，現全權委托___（女，身份證號碼____________）代為辦理生育醫療保險報銷相關手續，請予以辦理為感！
委托人：(簽字)
委托時間：___年___月___日
醫療委托書 19
____________社會保險基金管理局：
茲有我司(單位代碼：____________)員工____________(身份證號碼為：________________)已在你社會保險管理局參加社會保險，現委托____________先生(身份證號碼為：_______________)前往貴局領取社會保險醫療卡。
特此證明。
介紹人：____________
________________年________月________日
醫療委托書 20
_____：
因本人工作繁忙，不能親自辦理養老保險關系轉移相關手續，特委托_____作為我的代理人全權代表我辦理相關事項。對代理人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，委托人均予以認可，并承擔相應法律責任。
委托期限：自簽字之日起至_____提供《養老保險繳費憑證》并返回委托人止。
委托人承諾提供相關信息如下：
姓名：_____
性別：_____
聯系電話：_____
身份證號碼：_____
戶籍地地址(詳細地址)：_____
委托人：
_____年_____月_____日
【醫療委托書】相關文章：
醫療委托書03-01
醫療授權委托書03-16
醫療委托書15篇03-01
醫療事故鑒定委托書04-22
醫療授權委托書（精選6篇）05-13
醫療器械授權委托書07-06
醫療授權委托書(14篇)03-16
醫療授權委托書14篇03-16
醫療過錯司法鑒定委托書04-07