患者授權(quán)委托書

時間：2024-11-27 08:05:02 委托書我要投稿

(通用)患者授權(quán)委托書

　　如果被委托人做出違背國家法律的任何權(quán)益，委托人有權(quán)終止委托協(xié)議。在充滿活力，日益開放的今天，委托書在處理事務上使用的情況越來越多，那么你有了解過委托書嗎？下面是小編幫大家整理的患者授權(quán)委托書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

(通用)患者授權(quán)委托書

患者授權(quán)委托書1

　　本人于________年_______月_______日入住_______醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托_______作為我的.代理人，授權(quán)其：

　　1.代為了解本人病情；

　　2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　①對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；

　　②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

　　③本人屬于公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

　　④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；

　　⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時

　　委托人簽名：______________（手印）

　　受委托人簽名：______________（手印）

　　________年_______月_______日

患者授權(quán)委托書2

　　我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的.代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等事宜的知情同意權(quán)利。

　　委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________

　　工作單位___________________________住址______________________________

　　委托人簽名(印章)____________________________

　　代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________

　　工作單位__________________________住址_______________________________

　　與委托人的關(guān)系__________________聯(lián)系方式_____________________________

　　代理人簽字(印章)___________________________

　　_____年____月____日

患者授權(quán)委托書3

　　委托人：____________________

　　受托人：____________________

　　茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等事宜的知情同意權(quán)。

　　委托人（簽署）：___________

　　受托人（蓋章）：___________

　　_______年_______月_______日

患者授權(quán)委托書4

　　本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的`基礎上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。

　　委托人（患者）簽名或手印：

受委托人簽名：

　　xx年xx月xx日

患者授權(quán)委托書5

　　委托人：

　　受托人：

　　本人于_____年_____月_____日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的.診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：

　　1.代為了解本人病情；

　　2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　①對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；

　　②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

　　③本人屬于公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

　　④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；

　　⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

患者授權(quán)委托書6

　　犍為縣人民醫(yī)院：

　　根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診療”的建議。

　　住院期間，我委托負責我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

　　1.如實向貴院提供有關(guān)我的病史及病情的全部資料，接受醫(yī)方的詢問，協(xié)助配合診療，簽署相關(guān)文書。

　　2.代我了解病情、選擇同意診治方案。 3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的事務。

　　我所委托的代理人在1人以上時，其中每位代理人均具有對我所委托的.事宜具有獨立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關(guān)。

　　本委托授權(quán)書有效期為委托授權(quán)書簽署時起至與該次住院相關(guān)醫(yī)療行為終結(jié)（包括出院后相關(guān)注意事項、告知的履行，接受電話隨訪等）止。

　　委托授權(quán)人（患者）：

　　_____年_____月_____日時分

　　我已明白我的權(quán)利與義務和授權(quán)范圍，同意接受委托。

　　被授權(quán)人姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號：

　　家庭住址：

　　聯(lián)系電話：

　　與委托人關(guān)系：

　　_____年_____月_____日時分

患者授權(quán)委托書7

　　委托人（患者）姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　床號：

　　身份證號碼：

　　電話號碼：

　　住址：

　　受委托人姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　與患者關(guān)系：

　　與委托人關(guān)系：

　　地址：

　　身份證號碼：

　　委托人聲明與授權(quán)：

　　1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應當由患者本人簽署同意書。

　　2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：

　　（1）了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇。

　　（2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時。

　　（3）使用自費藥物或使用貴重藥物時。

　　（4）使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時。

　　（5）需要采用對身體有傷害的`特殊檢查、操作時。

　　（6）需要輸注血液及血液制品時。

　　（7）需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時。

　　（8）搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時。

　　（9）需要接受同體或同種異體器官移植時。

　　（10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時。

　　（11）手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)對此的任何責任。

　　委托人（患者）簽名：

　　（指印）

　　日期：

　　受委托人簽名：

　　（指印）

　　日期：

　　注：本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。

患者授權(quán)委托書8

　　委托人（患者本人）：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯(lián)系電話：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

　　本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的`代理人，授權(quán)其：（一）代為了解本人病情和處理權(quán)。（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　1、對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意。

　　2、對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時。

　　3、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時。

　　4、為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時。

　　5、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時。

　　6、本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。

　　患者簽名：

　　（手印）

　　20xx年xx月xx日

　　受托人簽名：

　　（手印）

　　20xx年xx月xx日

患者授權(quán)委托書9

　　委托人：____________________

　　受托人：____________________

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□朋友□其他：_____________

　　委托人聲明：

　　本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的'醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。

　　委托人（簽署）：___________

　　受托人（蓋章）：___________

　　_______年_______月_______日

患者授權(quán)委托書10

　　委托人：

　　受托人：

　　本人于x年xx月xx日因病入住德慶縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托

　　作為我的'代理人，授權(quán)其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對本人實施麻醉、手術(shù)及對本人進行有創(chuàng)檢查治療時；使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；因病情需要對本人輸注血液及血液制品時;本人暫時無知情同意能力但病情需要相應治療時。

　　委托人：

　　受托人：