診斷證明模板（精選15篇）
在平日的學習、工作和生活里，大家總少不了要接觸或使用證明吧，證明是可供核驗事實的憑證。想擬證明卻不知道該請教誰？以下是小編幫大家整理的診斷證明模板，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
診斷證明 1
姓 名________
醫(yī)保證號________
主要病史及治療經過
診斷部門________
意見________
縣醫(yī)保專委會意見
性別________
年 齡________
人員類別________
單位名稱
醫(yī)師簽字：
醫(yī)師簽字：
(章)
年 月 日
縣醫(yī)保中心審批意見
審核簽字：________
年 月 日
負責人簽字：
注：
1、此表由基本醫(yī)療保險特殊疾病診斷機構相應專科副主任以上的醫(yī)師填寫。
2、“主要病史及治療經過”應簡要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結果和治療經過。
3、“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發(fā)癥診斷書。
診斷證明 2
姓名________
性別________
年齡________
電話 ________
單位 ________
門診或住院號________
地址________
病情摘要：________
診斷：________
醫(yī)囑及建議：________
注：
1、未蓋本醫(yī)院公章無效。
2、涂改無效。
3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。
科醫(yī)師
___年___月___日
診斷證明 3
姓 名 ：
住 所 ：
診 斷 ：
病案號：
年 齡 ：_______歲
職 業(yè) ：
性 別 ：
入 院 日 期 ： 自
年 月 日 起
共 住 院 天
出 院 日 期 ： 至 年 月 日 止
治 療 結 果 ：
出 院 后 注 意 事 項 ：
科主治醫(yī)師 ：
___年___月___日
診斷證明 4
門診號：
出 院 診 斷 證 明 書 住院號：
姓名： 性別：
男 年齡：16歲
入院日期：
出院日期：___年___月___日
住院天數(shù)：21天
出院診斷：兒童廣泛發(fā)育障礙-孤獨癥，伴攻擊行為
出院建議：
1. 注意休息，適宜活動，避免過度勞累等。
2.定期復查，精神內科門診藥物配合治療。
3.繼續(xù)口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉500mg Bid（自備）， 堅持規(guī)律用藥，服用丙戊酸鈉期間根據(jù)情況監(jiān)測肝腎功能和血常規(guī)，必要時查血藥濃度。
醫(yī)師簽名：
___年___月___日
診斷證明 5
關于規(guī)范《疾病診斷證明書》和《職業(yè)病診斷證明書》管理的通知各區(qū)、縣勞動和社會保障局、衛(wèi)生局，各有關醫(yī)療機構，各主管局（集團、公司），各在寧有關單位：
為維護和保障工傷職工的權益，規(guī)范工傷認定、勞動能力鑒定工作，確保工傷保險基金安全，根據(jù)市政府[20______]第192號令、寧勞社[20______]8號文件精神，結合本市實際情況，現(xiàn)就規(guī)范工傷《疾病診斷證明書》和《職業(yè)病診斷證明書》管理有關問題通知如下：
一、工傷《疾病診斷證明書》的出具
1、疑似因工傷亡的職工在搶救結束和醫(yī)療期滿時，本人、親屬或其用人單位，可向組織搶救或治療的定點醫(yī)療機構中的主管醫(yī)療的行政部門或醫(yī)療管理辦公室提出要求，由負責搶救或治療的具有副主任以上職稱的醫(yī)師出具《疾病診斷證明書》。
因傷情緊急，因工負傷的職工在非定點醫(yī)療機構搶救時，待傷情基本平穩(wěn)，應及時轉入定點醫(yī)療機構治療，并按上述規(guī)定要求開具《疾病診斷證明書》。非定點醫(yī)療機構出具的《疾病診斷證明書》，工傷保險管理部門不予認可。
2、定點醫(yī)療機構出具的《疾病診斷證明書》，必須按照國家疾病分類標準，準確描述病情，客觀反映疾病診斷，并明確其傷害部位、傷害程度和診斷結論。
二、工傷《疾病診斷證明書》的驗章
1、定點醫(yī)療機構出具的《疾病診斷證明書》，須交所在醫(yī)院主管部門醫(yī)療的行政部門或醫(yī)療管理辦公室審核并加蓋"南京市工傷生育保險醫(yī)療診斷專用章"（以下簡稱"專用章"）方為有效。傷亡職工同期的病歷、影象檢查報告、化驗報告等相關醫(yī)療資料應同時加蓋"專用章"。
2、定點醫(yī)療機構主管醫(yī)療的行政部門或醫(yī)療管理辦公室對出具的《疾病診斷證明書》如有疑問，在組織專家會診后，予以確認或重新開出《疾病診斷證明書》并加蓋"專用章"。
3、定點醫(yī)療機構出具的`《疾病診斷證明書》，未經該院主管醫(yī)療的行政部門或醫(yī)療管理辦公室審核并加蓋"專用章"的，工傷保險管理部門不予認可。
三、《職業(yè)病診斷證明書》的出具
1、根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部[20______]第24號部長令發(fā)布的《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》第十四條規(guī)定，職業(yè)病診斷機構在進行職業(yè)病診斷時，應當組織三名以上取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行集體診斷。
2、《職業(yè)病診斷證明書》應當明確診斷被檢查者是否患有職業(yè)病，對患有職業(yè)病的，還應當寫明所患職業(yè)病的名稱、程度（期別）、處理意見和復查時間。
3、《職業(yè)病診斷證明書》須包括患者職業(yè)病接觸史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果、依據(jù)的診斷標準、診斷結論等方面的內容，應由三名以上取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師集體診斷簽名后出具，經具有職業(yè)病診斷資質的醫(yī)療衛(wèi)生機構審核蓋章后并加蓋"專用章"方為有效。
四、《疾病診斷證明書》和《職業(yè)病診斷證明書》應采用衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)定格式。
五、違反規(guī)定出具和提供虛假《疾病診斷證明書》或《職業(yè)病診斷證明書》的，一經查實：
1、對責任醫(yī)生，建議由衛(wèi)生行政部門和所在醫(yī)療機構給予行政和經濟處罰。責任醫(yī)生今后不得參與社會保險有關醫(yī)療事務；
2、醫(yī)療機構在一年內發(fā)生三起以上同類情況的，取消醫(yī)療機構定點資質；
3、受傷人員的工傷認定和勞動鑒定的申報不予受理，建議所在單位給予行政和經濟處罰；
4、用人單位參與的，承付工傷保險規(guī)定的傷者的全部費用。
六、本通知自___年___月___日起執(zhí)行。
_______
___年___月___日
診斷證明 6
姓名：
性別：
年齡：
身份證號碼：
單位：
門診或住院號：
地址：
病情摘要：
診斷：
醫(yī)囑及建議：
年 月 日
注：
1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。
2、涂改無效。
3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。
診斷證明 7
姓名: 性別: 男 年齡: 歲 歲 身份證號碼:
工作單位/家庭住址:
檢查結果：
診斷意見:
處理建議: .
醫(yī)生簽名: 簽發(fā)時間: 年 月 日 備 注:
1、本證明僅反映患者就診時(或就診期間）的情況
2、涂改或者未蓋病情證明章無效。
（病情證明章）
診斷證明 8
_______單位：
茲有我轄區(qū)居民_________ ，身份證號 ______________________________ ，前往你處了解其病情，望貴單位能為其出具書面診斷證明。請予接洽為盼。
（蓋章）
___年___月___日
診斷證明 9
診斷證明 00001
科別：
姓名：
性別：
年齡：
入院日期：
出院日期：
就診日期：
聯(lián)系地址
診斷意見：
建議：
負責醫(yī)師：
（單位蓋章）
年 月 日
四川大學華西醫(yī)院
診斷證明 00001 科別： 姓名： 性別：年齡:
入院日期： 住院號： 出院日期： 門診就診日期
工作單位
和家庭住址：
診斷意見：
建議：
負責醫(yī)師：
（單位蓋章）
___年___月___日
診斷證明 10
茲有我社區(qū)戶籍居民，女，生于___年___月___日，身份證號，系非農業(yè)戶口。___年___月___日與(男，生于___年___月______日，身份證號：)結婚，雙方均系初婚，婚后于___年___月______日生育一女孩，取名，系計劃內第一胎，該夫婦至今只生育過這一個孩子，未抱養(yǎng)和收養(yǎng)過其他子女，未領取《獨生子女光榮證》，系獨生子女，該夫婦符合《山西省計劃生育條例》第十一條一款二項的規(guī)定，申請再生育，望給予批準。
特此證明！
_______
___年______月______日
診斷證明 11
姓名：________性別：男/女__科室：______ 病案號：______
臨床診斷：陣發(fā)性室上速
陣發(fā)性室上速：__是心律失常的一種，表現(xiàn)為突然發(fā)作的心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈、少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克。一般突然發(fā)作突然中止，持續(xù)時間長短不一，短者數(shù)秒鐘，長者可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。
__________
___年___月___日
診斷證明 12
姓名：
性別：
年齡：_______歲
身份證號碼：____________
工作單位/家庭住址：____________
檢查結果：____________
診斷意見：____________
處理建議：____________
醫(yī)生簽名： ____________
簽發(fā)時間： ___年___月___日
備 注：
1、本證明僅反映患者就診時(或就診期間)的情況
2、涂改或者未蓋病情證明章無效。
(病情證明章)
診斷證明 13
茲證明病人_______，男，41歲，因患急性闌尾炎，于___年___月___日住院。經立即施行手術和十天治療后，現(xiàn)已痊愈，將于-X年3月16日出院。建議在家休息一個星期后再上班工作。
主治醫(yī)生：
___年___月___日
診斷證明 14
科別：內分泌
姓名：_________
性別：女
年齡：______
入院日期：
出院日期：
住院號:門診
就診日期：___年___月___日
工作單位或家庭住址：_________
診斷意見：更年期綜合癥建議休息15天
醫(yī)師簽字：
單位蓋章:
日期：___年___月___日
備注：此證明加蓋公章后方能生效
診斷證明 15
姓名：
性別：
年齡：
單位（住址）：
就診時間：
出院時間：
臨床診斷：
主要診治經過：
醫(yī)學建議；
科室：
醫(yī)生： （公章）
___年___月___日
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