養老院行政查房的內容范文
護理記錄是具有合法的執業護士資格的護理人員根據醫囑和病情，對患者住院期間護理過程進行的客觀記錄：
1、逐條理解醫囑意義和要求，并與各條醫囑對應，回答執行情況和結果，不恰當、不明白、不清楚的醫囑要及時詢問，避免承擔錯誤的直接責任。
2、以病情、醫囑為記錄主體，同時體現各�？茦I務護理常規內容，并與醫生及時溝通，保持與醫囑的一致性，不僅有陽性表現，還應有重要的.陰性表現。
3、根據病情、醫囑和護理常規，采用“問題——處理——效果”三段式的方法記錄；針對問題，保持動態連續，不得中斷。
4、記錄內容描述要客觀、具體、真實、及時，不隨便寫主觀推斷性語言、定論性的語言和籠統語言，不用護理診斷及分析相關因素。使用醫學術語。
5、不使用描述忌語：如：通知醫生未處理、病情穩定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護、心內按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無原因）病人不在病房等。
6、“八重視”：
重視專業知識和能力的提高（醫學知識、護理常規、操作規范等）；
重視病人主訴、要求、病情變化及發生時間；
重視醫囑的尊嚴，嚴格記錄醫囑時間、內容、執行時間、效果；
重視事件匯報時間、對象、事件和結果的及時妥當記錄（必要時在記事本上記錄）；
重視可能的危險、糾紛及事件，進行及時、妥當記錄（必要時另備記事本）；
重視尊重病人“知情同意權”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；
重視簽字的嚴肅性；
重視各處記錄和醫療病歷在時間和內容上的一致性。
7、不涂改，錯字劃兩道，一頁上錯字少于2處，黑藍墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆記錄于體溫記錄單相應處。
8、病情變化時，按問題重要性調整書寫順序，先緊急、后常規，先目前狀況、后其他狀況，先特殊、后一般。
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